Guillaume Garot
SOC · France
“Monsieur le premier ministre, vous dites que la question de la présidente du groupe écologiste vous fait sortir de vos gonds. Je vous poserai la mienne de façon très tranquille : qu’avez-vous fait depuis dix ans pour adapter notre pays au réchauffement climatique et le préparer aux canicules ?”
“Aujourd’hui, ce sont les Français qui paient le prix de votre politique. Ce prix, il est lourd, en particulier à l’hôpital et pour nos aînés isolés. Les soignants sont déjà exténués tant ils ont été sollicités depuis le mois de mai. Les patients souffrent de l’absence de climatisation.”
“Deux ans après la loi « bien vieillir », il n’y a toujours pas de décret pour partager l’information entre les communes et les départements, et pour mieux aller vers les personnes les plus vulnérables. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M.”
“Élaboré avec la fédération Label rouge, IG et STG – spécialité traditionnelle garantie – (FedeLIS), cet amendement vise à garantir une proportion de 40 % de produits sous Siqo et de 20 % de produits bio.”
“Comme cela a été très bien dit par Dominique Potier et Marie Pochon, nos objectifs sont d’améliorer les caractéristiques des produits servis dans la restauration collective publique et, donc, de soutenir les modes de production d’aliments de qualité.”
“Pas du tout, en effet, comme cela a été rappelé. Il faut donc soutenir la dynamique, voire la relancer. Nous proposons de porter le premier de ces deux chiffres de 50 à 70 %, pour augmenter le soutien aux produits locaux, durables ou de qualité, et de conserver la part de 20 % pour le bio.”
The complete record
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“Je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel, sur un sujet que vous défendez depuis plusieurs mois. La commission s’est exprimée défavorablement à cette demande de rapport.”
“Avis défavorable par principe, s’agissant, encore une fois, de cette multiplication des demandes de rapport. En outre, je crains que le sujet de la formation de nos futurs médecins ne soit abordé que sous un seul angle, alors que c’est l’ensemble de cette formation qu’il convient de remettre sur le métier, de repenser ; il s’agit là d’une évidence, du moins d’une forte demande des étudiants en médecine. L’approche doit être cohérente et globale, non parcellaire.”
“Peut-être conviendrait-il d’évaluer d’abord la première année là où elle existe, même si nous souhaitons généraliser ces bonnes pratiques et ouvrir largement les études de médecine à des élèves qui, aujourd’hui, se les interdisent. Demande de retrait ; à défaut, sagesse.”
“Je suis très réservé au sujet de ces rapports qui sont de plus en plus souvent demandés et n’aboutissent pas toujours, tant s’en faut. Quant au fond, la situation est documentée : notre groupe transpartisan a travaillé en ce sens, la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins se penche sur le problème. Nous disposons de données qui nous permettent de légiférer en toute connaissance de cause. Avis défavorable.”
“Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. S’agissant des médecins itinérants, la création d’une réglementation incitative serait certes intéressante, mais il convient de renvoyer ce débat à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.”
“Même réponse, madame la députée, qu’au sujet de votre précédent amendement : celui-ci est également satisfait grâce au régime des inaptitudes, qui prévoit l’incapacité pour cause de grossesse, laquelle continuera bien évidemment de s’appliquer. Avis défavorable.”
“L’amendement est satisfait, pour une raison extrêmement simple : le droit commun des inaptitudes, qui s’appliquera en l’occurrence, prévoit le cas des femmes enceintes. Avis défavorable.”
“La commission a repoussé l’amendement, le considérant satisfait puisque la terminologie « médecins » inclut par définition les médecins remplaçants.”
“Il s’agit d’un amendement rédactionnel : il vise à préciser que l’ensemble des médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, libéraux ou salariés, sont concernés par le dispositif. Il est important de le rappeler et de l’écrire noir sur blanc.”
“…pour des raisons simples et très concrètes. Premièrement, vous exemptez du caractère obligatoire de la permanence des soins des départements dans lesquels elle ne fonctionne aujourd’hui qu’au prix de l’épuisement des quelques professionnels qui en assument l’effort au nom de tous les autres. Il y a là une question d’inégalité – et même d’efficacité – à traiter. En outre, il n’est pas certain que le département constitue l’échelon adéquat pour organiser les choses. Ainsi, dans la Meurthe-et-Moselle, que vous connaissez bien, il faut sans doute agir à l’échelle infradépartementale. Avis défavorable.”
“Monsieur le rapporteur général, une fois de plus – j’en suis désolé –, j’émets un avis défavorable à l’un de vos amendements…”
“Il s’agit d’un principe d’équité et de partage, qui garantira durablement l’attractivité du beau métier de médecin généraliste.”
“Avis défavorable. Le rétablissement du caractère obligatoire de la permanence des soins est une nécessité. Ne serait-ce qu’au profit des services d’urgences : leur engorgement est évidemment lié à l’absence de permanence des soins, même s’il est vrai que dans certains départements, comme la Mayenne, les urgences se trouvent saturées alors que la permanence des soins remplit son office. Sur le terrain, nous constatons l’épuisement de ceux qui assurent cette permanence des soins, parce qu’ils sont trop peu nombreux : seule la moitié des médecins généralistes y participe. Le principe de l’article est simple : faire en sorte que tous les médecins assument cette permanence des soins, afin que la charge qui pèse sur chacun soit la moins lourde possible.”
“Vous proposez de créer, à destination des étudiants en médecine, un stage obligatoire en cabinet médical libéral ou en établissement de santé privé. Je crains que cette mesure n’apparaisse trop coercitive, et que vous créiez ainsi une contrainte que d’aucuns considéreront comme insupportable. Par ailleurs, vous risquez de déshabiller Pierre pour habiller Paul, en l’occurrence le secteur public hospitalier pour le secteur privé, alors que ce dernier ne participe toujours pas de façon systématique à la permanence des soins.”
“Avis favorable. Nous sommes attachés à la création d’un centre hospitalier universitaire (CHU) en Corse. Le Sénat débat d’ailleurs aujourd’hui du sujet. Je voudrais dire un mot de la formation dans le cadre de cette première année de médecine. L’enjeu est essentiel et simple : permettre à des jeunes issus du milieu rural ou des quartiers populaires d’embrasser des études de médecine qu’ils s’interdisent parfois, estimant que l’établissement est trop éloigné de chez eux et que leur famille ne pourra pas les accompagner financièrement. C’est tout le sens de l’article 3. Je me réjouis que le gouvernement ait repris et développé cette idée : il devrait se montrer favorable aux amendements que nous lui soumettrons ce soir.”
“Je rejoins vos préoccupations, monsieur le rapporteur général, mais je rappelle que la commission avait repoussé l’amendement que vous présentez. Je propose un sous-amendement qui précise la formulation trop large et juridiquement imprécise de « dépourvu de médecin traitant ». Celle que je suggère – lorsque le patient « a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie qu’aucun médecin n’accepte d’être désigné comme son » médecin traitant – conserve l’idée initiale du texte : supprimer la majoration du ticket modérateur en cas d’incapacité du patient à désigner un médecin traitant du fait de la désertification médicale. Je serai favorable à l’amendement s’il est sous-amendé.”
“Je comprends l’objectif de l’amendement, mais je vois mal comment on pourrait empêcher la valorisation de l’autorisation d’exercice, dès lors qu’un professionnel de santé qui recherche un successeur peut lui revendre sa patientèle. C’est une pratique très ancienne. Il faut faire très attention à ne pas remettre en cause l’exercice libéral de la médecine, là où les médecins souhaitent exercer. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Pourquoi faudrait-il réserver l’exclusivité de la représentation des élus locaux à l’association départementale des maires ? Ce ne serait pas correct vis-à-vis des autres associations représentant les élus. Je vous suggère de retirer ces amendements, qui sont satisfaits.”
“Le texte prévoit déjà que l’ARS consulte le CTS, lequel intègre des représentants d’élus.”
“Nous sommes défavorables à votre amendement pour deux raisons. Quand vous proposez de conditionner la définition du zonage à un avis conforme du conseil territorial de santé (CTS), vous méconnaissez l’article 21 de la Constitution et créez une injonction au gouvernement. Sur le fond, cet avis conforme du CTS risque de créer des situations de blocage et d’empêcher toute actualisation du zonage par les agences régionales de santé (ARS).”
“Applaudie par l’extrême droite, c’est logique !”
“C’est l’alliance des droites ! Ce n’est pas joli !”
“Et sans peine de substitution ! (Sourires.)”
“L’avis de la commission sur l’amendement n o 56 rectifié défendu par Hadrien Clouet au nom du groupe transpartisan et sur les amendements identiques est évidemment favorable. L’avis de la commission sur le sous-amendement n o 133 rectifié du gouvernement est défavorable car vous restreignez beaucoup trop le champ de cet indicateur, ce qui entraînerait une perte de précision dans l’appréciation des réalités territoriales.”
“M. Bazin pose très légitimement la question du zonage des territoires s’agissant des spécialistes. L’article du code qui permet le zonage pour les généralistes s’applique exactement de la même façon pour les spécialistes. Il revient à la puissance publique d’établir ce zonage. Nous irons d’ailleurs plus loin dans la suite du débat, puisque nous proposerons un indicateur territorial de l’offre de soins pour disposer d’un zonage réel, complet et cohérent de l’ensemble du territoire (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC) qui ne se limite pas à telle ou telle spécialité mais englobe l’ensemble des besoins de santé. Soyez donc rassuré : le droit positif permet d’établir ce zonage. Avis défavorable.”
“Nous savons bien que cela n’épuise pas l’ensemble des réponses. Peut-être que tout ce qui a été dit ce soir devra être validé. Je n’en sais rien, il faut y travailler. Mais ce que je sais, c’est que, pour que toutes ces solutions marchent ensemble, il faut en appliquer une, qui est la condition de possibilité et d’efficacité des autres : la régulation de l’installation des médecins, quels que soient leurs statuts. (Vifs applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR et sur quelques bancs du groupe Dem. – M. Christophe Marion applaudit également.)”
“…nous pouvons marquer un pas décisif en vue de trouver un chemin,…”
“Nous écoutons également les élus locaux – et vous savez très bien ce qu’ils ont à vous dire, monsieur le ministre ! Soyons ouverts dans nos concertations et avançons ! Ce soir,…”
“Nous n’écoutons pas simplement une catégorie plutôt qu’une autre. Nous écoutons aussi, monsieur le ministre, les associations d’usagers – et vous savez très bien ce qu’elles ont à vous dire !”
“Bien sûr, nous écoutons ce qu’ont à dire les uns et les autres. Mais nous devons surtout légiférer en fonction de l’intérêt général ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)”
“L’ensemble des médecins est visé ! Il est important de le dire : des critiques ont été émises et nous y répondons, de façon ouverte et constructive. Si je parle d’ouverture et de construction, monsieur le ministre, c’est parce que vos propos me surprennent. Vous nous demandez de retirer les amendements de rétablissement, sans quoi ce sera le drame absolu ! Non ! Non : la représentation nationale débat et vote. C’est notre rôle, monsieur le ministre ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EcoS et GDR et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. – M. Christophe Marion applaudit également.)”
“En outre, elle s’applique autant aux libéraux qu’aux salariés. Personne n’est exclu ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et GDR.) Tout le monde est concerné ! Cela doit quand même rassurer ceux qui seraient inquiets. Enfin, la régulation s’applique à ceux qui sont conventionnés comme à ceux qui voudraient ne plus l’être.”
“Je veux répondre aux propos qu’a tenus à l’instant M. le ministre. Il n’a sans doute pas bien écouté ce que nous avons dit. (« Oh ! » et exclamations sur quelques bancs du groupe RN. – Exclamations sur quelques bancs des groupes DR et HOR.) En effet, la régulation de l’installation des médecins, je l’ai dit et je le redis, ne concerne pas seulement les généralistes, mais l’ensemble des praticiens d’un territoire. Elle s’applique donc aux généralistes – quelles que soient les évolutions qu’ils adoptent dans leur pratique, étant entendu que certains d’entre eux s’orientent vers d’autres pratiques – mais aussi aux spécialistes de toutes les autres spécialités.”
“Quant à l’amendement de rétablissement n o 78 de Josiane Corneloup, je l’invite à le retirer car la version de l’article rétablie par l’amendement proposé par Philippe Vigier, donc par le groupe transpartisan, reprend l’ensemble des corrections, des réponses, s’agissant notamment du champ, de l’étendue du statut des praticiens concernés, de telle sorte qu’elle est mieux adaptée à ce que nous voulons collectivement pour cette régulation. Voilà ce que je voulais vous préciser, chers collègues. Nous avons tenu compte de ce qui a été dit en commission et entendu ce qui a été dit dans le débat public. Nous cherchons à y répondre avec pragmatisme, donc avec efficacité, pour que le principe de la régulation soit inscrit dans le marbre et doté d’une pleine efficacité, au service d’une politique publique de la santé.”
“Par le sous-amendement n o 131, vous proposez, monsieur Bazin, d’autoriser l’installation d’un médecin d’une spécialité donnée si un autre médecin de la même spécialité réduit son activité d’au moins 25 %, mais le Conseil de l’Ordre n’a pas la capacité de quantifier cette réduction. J’y suis donc évidemment défavorable. Enfin, l’amendement n o 67 de M. Brun étant strictement identique à l’amendement n o 55 défendu par M. Philippe Vigier, je lui propose de le retirer au profit de ce dernier.”
“Je poursuis rapidement : il ne convient pas de prévoir que le zonage soit inopposable lorsqu’il est établi depuis plus d’un an, comme le propose Thibault Bazin dans le sous-amendement n o 127. Si l’on écrit cela, on bloquera l’application de la régulation, car l’établissement du zonage et l’application de la régulation seront alors d’une complexité insurmontable pour ceux qui en seront chargés. Pour en finir avec l’examen de ces sous-amendements, je dirai que le Conseil de l’Ordre ne dispose pas des données relatives à la réduction du temps de travail hebdomadaire de chacun des praticiens libéraux.”
“Il a raison sur un point : il faut bien sûr élargir cette consultation non seulement aux représentants mais aussi, comme nous l’avons également dit, aux représentants des associations d’usagers et d’élus. Cette exigence est satisfaite par l’article, dans la rédaction que l’amendement tend à rétablir. Quant à ce que propose Thibault Bazin dans le sous-amendement n o 125 rectifié, qui tend à remplacer l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS à laquelle est soumise l’installation d’un médecin à titre libéral ou salarié par l’autorisation préalable du conseil départemental de l’Ordre dont ce médecin relève, nous estimons que ce travail est bien de la compétence du directeur général de l’ARS.”
“Nous considérons que l’ensemble des praticiens souhaitant s’installer dans un territoire doivent être concernés. Je ne reviens pas sur les sous-amendements n os 120 et 122, respectivement défendus par Mme Rist et M. Rousset, puisqu’ils tendent à vider l’amendement de sa substance même. Quant aux mots « et consultation », que le sous-amendement n o 121 de Mme Rist tend à supprimer à l’alinéa 11, le Conseil d’État a considéré que l’emploi du mot « avis » emportait exactement et rigoureusement la même conséquence que celui du mot « consultation ». J’en viens au sous-amendement n o 117 de Jean-François Rousset relatif à la consultation des représentants.”
“À présent, je voudrais donner mon avis sur les sous-amendements. Trop souvent – je le dis à nos collègues avec regret –, on sent bien qu’au travers de ces sous-amendements transparaît votre volonté de vider de sa substance l’amendement rétablissant l’article qui prévoit la régulation. C’est pourquoi mon avis sera défavorable sur l’ensemble des sous-amendements. Je répondrai très rapidement à chacun de leurs auteurs. Notre collègue Masséglia propose, dans le sous-amendement n o 116, de circonscrire la régulation aux médecins diplômés depuis moins de trois ans. Non ! On ne peut pas viser seulement les jeunes diplômés. Mettez-vous à leur place : ils se diront qu’eux seuls, jeunes médecins, doivent faire l’effort demandé à la profession. Eh bien non !”
“Notre approche territoriale vise donc l’ensemble des professionnels de santé, libéraux ou salariés, généralistes ou spécialistes, conventionnés ou pas, et quel que soit leur niveau de conventionnement avec l’assurance maladie.”
“Effectivement, la commission ne l’a pas retenu. Nous sommes pragmatiques et nous avons été très attentifs aux remarques et aux critiques qui nous ont été adressées. Certains nous ont alertés contre le risque de donner le sentiment de cibler la médecine libérale. Nous sommes complètement d’accord ! L’amendement de rétablissement de l’article 1 er prévoit ainsi que les médecins salariés seront également concernés par la régulation.”
“Je suis bien évidemment favorable aux amendements identiques de rétablissement de l’article, notamment celui défendu par notre collègue Philippe Vigier – c’est celui du groupe transpartisan.”
“Nous pouvons avancer avec pragmatisme et détermination pour que chacun de nos compatriotes retrouve espoir. En notre qualité de législateur, nous devons répondre au sentiment d’abandon de ces Français privés de l’accès aux soins. Je vous en conjure, ayez confiance dans le travail que nous avons accompli ! Dites-vous que les Français, ce soir, nous regardent : ils attendent des solutions, ils comptent sur nous, ils comptent sur vous. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NFP, Ecos, Dem et GDR ainsi que sur plusieurs bancs du groupe DR.)”
“(Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NFP, SOC, Ecos et GDR.) Vous ne devez pas avoir peur de la régulation de l’installation ! N’ayez pas peur ! Au sein du groupe transpartisan, nous avons construit un compromis autour de cette idée. Nous voyons qu’elle gagne du terrain et fait son chemin auprès des associations d’usagers et d’élus. Le premier ministre lui-même s’y est dit favorable hier.”
“…ce n’est pas pour embêter le monde, c’est parce que nous avons fait le constat qu’une telle mesure pouvait fonctionner, qu’elle s’était révélée efficace pour d’autres professions de santé, qu’elle avait permis de stopper l’aggravation des inégalités entre les territoires, donc entre les Français. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et EcoS.) Pourquoi s’empêcher de mettre en œuvre une telle solution alors qu’elle porte ses fruits à l’étranger et en France, pour les autres professions de santé ? Un chercheur de l’université de Lille a modélisé notre proposition. Il a démontré qu’elle permettrait, chaque année, à 600 000 personnes vivant – survivant parfois – dans des zones mal dotées, de trouver un médecin !”
“Nous avons laissé tout dogmatisme à la porte de nos réunions et nous avons tenté de regarder quelles étaient les solutions efficaces.”
“Je voudrais remercier l’ensemble des intervenants car le débat a été bien posé. Chacun reconnaît que la situation est insupportable et que les fortes inégalités dans l’accès aux soins se creusent entre les territoires, donc entre les Français. Que faire ? Pouvons-nous laisser la situation se dégrader encore ? J’entends dire qu’il faut former davantage de médecins ; c’est exact, mais le temps de formation est long et il nous faut des solutions immédiates. J’entends dire aussi que nous disposons de solutions alternatives, comme la télémédecine. En réalité, nous savons bien que la télémédecine ne peut totalement remplacer les consultations d’humain à humain, sans écran interposé. Le groupe transpartisan travaille assidûment, sans relâche, depuis trois ans.”
“Notre responsabilité ce soir est donc grande ! Nous avons la capacité de retrouver le fil de notre histoire, de renouer avec une France où chacun se sent respecté à égalité de droits et de devoirs, et où la République est présente pour chacun. C’est le sens de notre combat contre les déserts médicaux, un combat qui nous rassemble et que, j’en suis sûr, vous partagez avec nous car, chers collègues, nous légiférons sous le regard des Français, et nos compatriotes comptent sur nous. Alors ne les décevons pas. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, GDR et quelques bancs des groupes EPR, DR, Dem, HOR et LIOT. – Mme Stella Dupont applaudit également.)”
“…pour que les échanges puissent avoir lieu en permanence. Mais nous entendons chaque semaine, dans nos circonscriptions, la voix de ceux qui n’ont plus de médecin et qui attendent enfin des réponses. C’est le début d’un processus parlementaire qui améliorera le texte en l’enrichissant. Nous avons la charge de l’intérêt général, mes chers collègues, et le devoir d’avancer sur cette question pour que nul ne se sente plus abandonné. Car je veux le redire : quand les déserts médicaux avancent, c’est la République qui recule.”
“Car c’est un ensemble de mesures assurant la cohérence entre incitation et régulation qui permettra enfin d’être efficaces face à la désertification médicale. Pour conclure, je veux vous dire que, bien sûr, nous entendons la voix des opposants à notre proposition de loi. Et nous leur répondrons. Je veux d’ailleurs à cet instant saluer l’engagement du ministre de la santé, qui a toujours été un artisan du dialogue…”