Geneviève Darrieussecq
DEM · France
“Nous voilà au terme du processus législatif qui verra, je l’espère, notre parlement se prononcer définitivement en faveur de cette actualisation de la loi de programmation militaire. Les raisons qui l’ont rendue nécessaire ont été abondamment rappelées tout au long de nos discussions.”
“Dans ce texte, nous avons pu aborder beaucoup de sujets de fond et tracer des perspectives pour l’avenir, avec en premier lieu l’augmentation budgétaire significative de 36 milliards d’euros actée pour les années 2026 à 2030. Cette hausse permettra une augmentation sans précédent de nos stocks stratégiques, en particulier des munitions.”
“Enfin, l’actualisation de la LPM permettra de mobiliser le pays autour de ces enjeux et d’affermir le lien armée-nation, grâce aux dispositions relatives aux réservistes et au service national volontaire. Ces perspectives s’inscrivent parmi les orientations définies dans la revue nationale stratégique.”
“Il a été concrétisé grâce au travail des ministres des armées qui se sont succédé ; je pense notamment à vous, madame la ministre, à Florence Parly, avec qui j’ai eu le plaisir de travailler, et à l’actuel premier ministre, qui a joué un rôle déterminant dans l’adoption de la loi de programmation militaire que nous actualisons.”
“L’actualisation de la LPM est une première réponse à l’accélération des désordres du monde. Oui, nous devons être prêts. Nous devons être prêts budgétairement – c’est notre rôle –, stratégiquement – c’est le rôle de nos militaires –, mais aussi moralement – c’est le rôle de la société tout entière.”
“Au nom de ces principes, de la place de la France en Europe et dans le monde, de notre conviction partagée que notre pays doit être autonome et décider pour lui-même, le groupe Les Démocrates soutiendra bien entendu le texte. Il renouvelle sa profonde gratitude, sa confiance et son grand respect à nos forces armées.”
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“Enfin, nous développons la collecte des données en vie réelle, capitale pour l’accès à la thérapie. Nous traitons donc cette question, non seulement financièrement mais aussi par une approche plus complète intégrant l’industrie et la recherche.”
“L’accès aux traitements innovants, sujet majeur, sera une priorité du plan, qui comprendra aussi un volet européen concernant les pathologies ultra-rares. Dans le cadre du PLFSS pour 2025, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie inclut son financement à hauteur de 223 millions d’euros. Ces crédits serviront par exemple à la nouvelle labellisation des centres de référence maladies rares, dont le financement est déjà effectif depuis 2024. Enfin, l’accès au traitement pour les maladies rares ou ultra-rares est un des quatre axes directeurs du plan. Un travail est en cours pour permettre, dans le cadre d’une prise en charge spécifique, l’accès financé par l’assurance maladie à des traitements pour maladie rare ne bénéficiant pas d’une autorisation de mise sur le marché.”
“Merci d’avoir parlé du Téléthon qui, vous l’avez dit, n’est pas seulement une collecte mais un rendez-vous incontournable pour tous les Français depuis de nombreuses années. Il permet de sensibiliser nos concitoyens et de donner espoir aux malades. Je m’associe à vous pour saluer les bénévoles. Le quatrième plan national maladies rares est en cours de finalisation. Sa publication est prévue pour le premier trimestre 2025, donc bientôt. Il a été construit avec tous les acteurs concernés – professionnels de santé, chercheurs, familles et associations de patients – et a fait l’objet d’un travail commun des ministères de la santé, de la recherche et, pour la première fois, de l’industrie – afin d’y inclure les thérapies innovantes –, ainsi que de leurs agences.”
“Il y a moins de places d’hébergement mais plus de places pour soigner les personnes, et je crois que c’est ce qui importe. Nous travaillerons dans cette direction. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et DR.)”
“…soit une baisse de 1,3 %, mais ce n’est pas parce qu’il y a moins de soignants ! Si le nombre de lits a diminué, c’est parce que l’on soigne différemment dans les hôpitaux (« Ah ! » sur les bancs du groupe RN) , puisque le nombre de places d’hospitalisation sans nuitée a, lui, augmenté de 4,1 %, du fait de l’accroissement de l’ambulatoire – qui se pratique en chirurgie mais aussi, désormais, en médecine – et du déploiement de l’hospitalisation à domicile.”
“Oui, il y a des difficultés – vous avez raison – dans certains services, les urgences notamment, car elles accueillent tous les soins non programmés, mais nous sommes en train de travailler pour que ces soins soient dirigés vers d’autres praticiens quand ce ne sont pas des urgences. Oui, il y a des secteurs en difficulté que nous devons soutenir, par exemple la gériatrie, parce que nous manquons de gériatres malgré les revalorisations salariales intervenues dans le cadre du Ségur de la santé. Cependant, si ce que vous dites à propos des lits est vrai – les chiffres de la Drees sont vrais –, votre interprétation n’est pas la mienne. En 2023, 4 900 lits ont disparu, en effet,…”
“Il faut donc arrêter de dire que notre hôpital est à la dérive et ne va pas bien ! (Exclamations sur les bancs du groupe RN.)”
“Notre hôpital connaît des difficultés dans certains secteurs – personne ne le niera –, mais je peux tout de même dire que nous sommes fiers de nos hôpitaux. (« Ce n’est pas le sujet ! » sur les bancs du groupe RN.) Nous sommes fiers des soignants qui y travaillent (Applaudissements sur les bancs du groupe DR et sur quelques bancs du groupe EPR. – Mme Louise Morel applaudit également) , des soins qui y sont prodigués aux Français : si n’importe lequel d’entre nous est hospitalisé pour n’importe quelle maladie, il est pris en charge, et bien pris en charge. (Mme Justine Gruet applaudit.)”
“Des solutions se construisent à l’échelle de chaque territoire. Ce matin, je me suis rendu au Salon des maires, où j’ai pu voir un médicobus qui est employé en Lozère ; c’est une solution innovante et formidable. (Mêmes mouvements.)”
“Nous avons donc besoin d’agilité, d’innovation et d’ingénierie territoriale, et nous y parvenons ! Les CPTS, les services d’accès aux soins, le renforcement des liens entre l’hôpital et les médecins libéraux…”
“Dans une localité rurale, la solution n’est pas la même qu’à Paris ou en banlieue parisienne !”
“…de concert avec tous les professionnels de santé des territoires, au sein des communautés professionnelles territoriales de santé et des contrats locaux de santé, pour construire des solutions.”
“…et cela ne date pas d’hier. La prospective, pour ce qui est de la formation des médecins et plus généralement des soignants, n’a pas été le fort de notre pays depuis trente ans. C’est une réalité ! Il nous faut donc attendre que la formation des actuels étudiants en médecine s’achève. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) À toute crise, nous trouvons des solutions innovantes. Alors que se tient le congrès des maires, je veux saluer les élus locaux qui travaillent…”
“Néanmoins, je dois vous dire, si vous voulez bien écouter ma réponse, que les difficultés rencontrées par la France en matière d’accès aux soins sont liées à une raison majeure : nous n’avons pas suffisamment de médecins…”
“Votre question est un peu caricaturale… (Sourires sur plusieurs bancs des groupes EPR et Dem. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)”
“Nous avons besoin de travailler à l’avenir de notre système de santé, comme je l’ai dit lors de nos derniers débats dans cette enceinte. Pour les personnes les plus fragiles, la complémentaire santé solidaire remplit sa fonction de soutien. S’il faut en étendre le champ, par exemple aux grands retraités qui touchent de petites pensions, nous le ferons. Parce qu’elle protège les plus fragiles, nous devons aussi aller chercher les personnes qui ont droit à la C2S mais ne la demandent pas. Pour les autres catégories de la population, je travaillerai avec les complémentaires – dont je sais bien qu’elles ne sont pas toujours des entreprises philanthropiques – afin de réduire au minimum leurs prétentions d’augmentation des cotisations.”
“Je vais compléter la réponse que j’ai faite un peu plus tôt sur le même thème. Vous connaissez tous la situation dans laquelle nous sommes en raison du vieillissement de la population, de la hausse des diagnostics de maladies chroniques et de l’augmentation du nombre de personnes en longue maladie. Les 13 millions de malades en affection de longue durée – 400 000 de plus tous les ans – ne seront en rien concernés par le relèvement du ticket modérateur dont nous parlons. L’assurance maladie prend en charge 80 % des soins et des frais pour maladie quand ce taux était de 71 % il y a dix ans. Nous voyons donc que les besoins sont importants et qu’ils augmentent. Notre système de financement est-il adapté à cette réalité ? Nous sommes dans une société du soin. Je souhaite que nous passions dans une société de la prévention, puis du soin.”
“Dans cette dernière somme, il était prévu que 1,14 milliard soit transféré à la charge des assurances complémentaires. J’ai réduit ce montant à 900 millions. De même, il était prévu que le ticket modérateur pour les consultations médicales augmente de 10 points. J’ai ramené cette hausse à 5 points. Nous avons donc travaillé pour améliorer la trajectoire tout en gardant des positions équilibrées. L’accès aux soins et aux consultations est un sujet majeur à mes yeux. Les Français les plus fragiles sont couverts par la complémentaire santé solidaire, que nous allons maintenir, voire étendre. Ils continueront donc à être protégés.”
“La question est importante. Le Sénat a commencé hier l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, dont le premier groupe d’objectifs comporte le soutien à l’hôpital, l’amélioration de l’offre de soins sur tout le territoire, la défense de la recherche et de l’innovation, le déploiement d’une stratégie pour l’accès aux médicaments et le développement de la prévention. Un deuxième type d’objectifs vise à tenir une trajectoire de retour progressif à l’équilibre des comptes sociaux, alors que le déficit devrait être de 16 milliards d’euros en 2025. Nous sommes donc loin de cet équilibre. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie va augmenter de 9 milliards mais, dans le même temps, il est de notre responsabilité de faire 5 milliards d’économies.”
“…mais je ne peux pas faire cette demande à la place du laboratoire pharmaceutique pour que nous puissions disposer en Europe des données scientifiques et des études cliniques sur ces produits.”
“À titre personnel, je n’ai pas de réponse à vous donner car, vous le savez, il faut une autorisation de mise sur le marché par l’Agence européenne des médicaments ou une autorisation nationale par l’ANSM. Or, à ce jour, les laboratoires qui commercialisent ces médicaments n’ont fait aucune demande à l’Agence européenne des médicaments. Je veux bien vous rencontrer et vous aider…”
“Vous posez une question importante, celle du diabète, notamment le diabète de type 2, dont la prévalence est très élevée dans les départements et territoires d’outre-mer. Les données récentes de Santé publique France révèlent que la prévalence de cette forme de diabète y est deux fois plus élevée qu’en métropole, et que le diagnostic y est posé pour des patients qui ont en moyenne cinq ans de moins. Des spécificités complexes, qui relèvent de l’alimentation ainsi que de facteurs génétiques et socio-économiques, expliquent cette situation. Nous devons amplifier les campagnes de prévention et améliorer le parcours de soins des patients pour tenir compte des particularités locales. Vous me posez la question des médicaments.”
“C’est aussi une économie pour la sécurité sociale. Je remercie M. Vallaud d’avoir mentionné les études conduites par le thermalisme et par des organismes indépendants sur l’intérêt médical des cures thermales. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Je suis désolée d’entendre parler de prescriptions de complaisance. Les cures thermales ne sont pas de la thalassothérapie. (Mme Isabelle Santiago applaudit.) Ce sont des soins médicaux quotidiens pour que les gens aillent mieux pendant tout le reste de l’année. Je parle non de l’intérêt territorial, car je pense que ce n’est pas forcément ce que nous devons examiner ici, mais du service médical rendu. Les cures thermales sont utiles à la santé de nos concitoyens. (Mme Michèle Martinez applaudit.)”
“Avis défavorable sur l’amendement n o 2210 et sur tous les sous-amendements – ça ira plus vite. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Madame Bergé – c’est le nom de la première signataire, mais je crois qu’elle n’est pas là –, il me paraît très ennuyeux de caractériser « les pathologies chroniques non invalidantes ». Je suis désolée, mais il y a des pathologies chroniques, par exemple des infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) chroniques pour lesquelles des gens prennent des antibiotiques durant tout l’hiver ; cela ne les empêche pas forcément d’aller travailler mais, sans être totalement invalidant, cela les gêne dans leur vie courante. Avec des cures thermales, il arrive qu’ils se portent beaucoup mieux et prennent beaucoup moins d’antibiotiques.”
“En outre, gardons toujours en tête que la solidarité nationale s’adresse d’abord aux plus malades et à ceux qui en ont le plus besoin. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Le rapport de l’Igas et de l’IGF identifie des pistes d’évolution en matière d’ALD. Je suis prête à étudier la question, mais nous devons prendre le temps d’examiner toutes les propositions avant de décider d’en retenir certaines et de les appliquer. Votre amendement reprend l’une des pistes identifiées dans le rapport, qui consiste à distinguer deux niveaux de prise en charge afin de centrer le dispositif sur les patients qui en ont le plus besoin. Je souhaite que l’on attende les résultats des travaux approfondis menés par l’administration et la Haute Autorité de santé au sujet des recommandations contenues dans le rapport de l’Igas et de l’IGF, avant de prendre des mesures définitives. Votre amendement me semble donc prématuré.”
“Je le répète, je tiens à ce que nous puissions débattre des différentes pistes de solutions pour limiter au maximum cette augmentation, tant je suis consciente des conséquences qu’une telle mesure emporterait pour nos concitoyens. Je suis toujours très attentive à la protection des plus fragiles.”
“Avis défavorable. Vous proposez de limiter le cumul entre la participation forfaitaire et le ticket modérateur à 30 % pour les frais de consultation de médecine générale. Une telle décision relève du pouvoir réglementaire mais compte tenu de la progression du nombre de personnes en ALD et de l’écart qui se creuse entre la part prise en charge par l’assurance maladie complémentaire et l’assurance maladie obligatoire, il me semblerait difficile de ne pas augmenter le ticket modérateur. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été fixé en tablant sur une économie de 1,1 milliard, qui pourrait en effet provenir de la hausse de 10 points du ticket modérateur.”
“Jusqu’en 2027, nous devrons être très attentifs à la façon dont cette réforme sera appliquée. Je m’engage d’autant plus à l’être qu’en tant que médecin, le secret médical et l’indépendance sont des principes qui me tiennent particulièrement à cœur.”
“Un comité de suivi du secret médical et de l’indépendance technique des praticiens-conseils sera créé. Nous avons bordé les choses au maximum pour préserver l’indépendance et le statut de ces praticiens (M. Philippe Vigier applaudit) mais aussi pour favoriser la collaboration sur les sujets qui nous préoccupent tous, notamment la fraude, qui reste un problème majeur.”
“La Cnam sera garante de l’indépendance technique – les médecins-conseils directeurs médicaux de la Cnam seront nommés par le directeur général de la Cnam.”
“Le projet de réforme n’aura donc aucune conséquence sur l’indépendance des praticiens du service médical, qui conserveront leur identité, en tant que corps national. La convention collective nationale des praticiens-conseils du régime général de sécurité sociale perdurera, ainsi que la gestion nationale de ce corps, nécessaire pour garantir une homogénéité et une capacité à agir sur l’ensemble du territoire. Par ailleurs, le rattachement des personnels médicaux fera l’objet d’une concertation dans le cadre du projet de transformation et les modalités relatives à la nomination des praticiens-conseils seront précisées par décret. En outre, le projet prévoit des mesures spécifiques pour garantir l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils et le secret médical.”
“Je vais essayer d’apporter quelques précisions, en espérant qu’elles suffiront à vous rassurer. Contrairement aux CPAM, les services du contrôle médical ne sont pas des entités indépendantes, ce qui n’a jamais remis en cause l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils. Les personnels du service du contrôle médical sont actuellement employés par la Cnam (Caisse nationale de l’assurance maladie), placés sous l’autorité de son directeur général, et le service du contrôle médical fait l’objet d’un pilotage national. L’indépendance des praticiens-conseils de l’assurance maladie, mais aussi le secret médical auquel ils sont soumis, sont bien entendu garantis par le droit, quel que soit le lieu d’exercice, à travers les obligations déontologiques des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes.”
“Ce rôle existe déjà, mais ils travailleront désormais ensemble. J’ai demandé à ce que soit prévue une phase transitoire, qui coure jusqu’en 2027, pour accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail. Je suivrai avec une grande attention le respect de ces paramètres.”
“J’ai été attentive à ce que l’indépendance des médecins exerçant au sein de l’assurance maladie soit préservée – c’est essentiel. Nous créerons un poste de directeur médical auprès du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie.”
“Nous proposons de réformer le service du contrôle médical de l’assurance maladie. Cette proposition fait suite à un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui pointait des difficultés dans le fonctionnement actuel. Il s’agit de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical d’une part et ceux des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) d’autre part, sur le modèle de la Mutualité sociale agricole (MSA), qui fonctionne. Cela permettra de renforcer les synergies internes à l’assurance maladie et d’améliorer à la fois la qualité des prestations et l’accompagnement dont bénéficient les professionnels de santé. J’ai entendu les inquiétudes exprimées par les médecins-conseils.”
“Vous venez d’adopter un amendement qui réduit à un jour la durée d’un arrêt de travail délivré en téléconsultation ; le besoin de le renouveler arrivera donc très vite. Vous souhaitez en plus limiter les arrêts de travail délivrés à distance par les médecins traitants aux seuls renouvellements. Tout cela me paraît compliqué et de nature à empoisonner la vie de certains patients. Oui, nous devons lutter contre les dérives et les fraudes, mais n’allons pas compliquer les choses pour les habitants des territoires où la télémédecine est un moyen, parfois le seul, d’accéder à un médecin. Avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)”
“À mon avis, il serait préférable d’examiner le patient pour renouveler un arrêt. Mais la télémédecine a un intérêt, surtout quand elle est bien faite, c’est-à-dire accompagnée par un professionnel, un infirmier par exemple, qui peut décrire les symptômes au médecin. Dans les zones rurales ou de désertification médicale, où les patients n’ont pas accès à un médecin, elle est nécessaire. La mesure que vous proposez entraverait encore l’accès aux soins.”
“L’assurance maladie a par ailleurs renforcé le contrôle de ces prescriptions et intente des actions en justice afin de faire fermer les sites internet proposant de délivrer des arrêts de travail frauduleux. Nous souhaitons concilier la maîtrise des dépenses et l’impératif d’accès aux soins : il convient de ne pas trop restreindre la possibilité de prescrire un arrêt de travail dans le cadre d’une téléconsultation, au risque de mettre en difficulté des patients à la situation particulière, notamment dans certains territoires. La limitation à un jour de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation est trop restrictive. Je vous demande de retirer votre amendement, à défaut de quoi j’y serai défavorable.”
“Le Gouvernement partage vos préoccupations, monsieur Gernigon : nous devons maîtriser les dépenses liées aux arrêts de travail, qui sont en hausse exponentielle, et lutter contre la fraude. Depuis le 1 er janvier 2024, si le prescripteur n’est pas le médecin traitant ou la sage-femme référente, la durée maximale des arrêts de travail prescrits ou renouvelés dans le cadre d’une téléconsultation est de trois jours.”
“Il est vrai que le parcours de validation est long et tend à ralentir l’intégration de ces praticiens dans les hôpitaux : nous travaillons à le moduler. Il faut cependant le faire d’une manière qui ne soit pas trop systématique, en l’ajustant aux différentes situations. Certains Padhue, avant de passer les EVC, ont travaillé depuis des années dans le même service : ils pourraient ainsi être évalués par leurs pairs.”
“Nous entendons poursuivre les efforts destinés à simplifier la procédure de droit commun tout en veillant à la qualité des professionnels disposant d’une autorisation d’exercice. Avis défavorable. (Mme Louise Morel applaudit.)”
“Dans le droit commun, le Padhue doit passer un concours, les EVC, et suivre un parcours de consolidation des compétences (PCC), encadré par un praticien senior, afin d’acquérir une autorisation d’exercice, sur avis d’une commission nationale. Si les modalités sont différentes, c’est que les effets ne sont pas les mêmes. Dans le cadre du dispositif que vous proposez d’étendre, le Padhue n’acquiert qu’une autorisation temporaire alors que, dans la procédure de droit commun, l’autorisation qui lui est délivrée est définitive. Si le concours dédié est nécessaire pour garantir la sécurité des soins, comme le soulignait le rapporteur général, il faut néanmoins apporter des ajustements. La loi Valletoux de 2023 a supprimé le rang de classement afin d’offrir aux praticiens lauréats de plus grandes chances d’exercer là où ils le souhaitent.”
“Nous avons tous besoin des Padhue ; nous sommes attentifs à l’évolution de leur statut et, comme l’a souligné le rapporteur général, de leurs compétences. L’amendement de M. Garot tend à pérenniser le dispositif dérogatoire en vigueur dans les territoires d’outre-mer et à l’étendre à l’ensemble des Padhue souhaitant exercer dans l’Hexagone. Ce dispositif répond aux besoins spécifiques de certains territoires ultramarins – la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon – en permettant aux Padhue d’obtenir une autorisation de plein exercice après accord du directeur général de l’ARS. Cette autorisation d’exercice est circonscrite à un établissement et temporaire. L’objectif est d’attendre que les efforts de formation et d’universitarisation engagés lors des précédentes législatures portent leurs fruits.”
“Bref, la quantité de personnel administratif n’est pas en cause – chacun a son utilité –, ce sont les tâches qu’il faut revoir. Je suis donc défavorable à ces deux amendements.”
“Quant au souhait de Philippe Vigier de plafonner la part de ce personnel à 25 %, il est toujours possible de l’envisager, mais l’utilité des brancardiers, des secrétaires médicales ou des agents administratifs ne fait pas de doute. Je rejoins les propos du rapporteur général : nous avons vraiment besoin d’alléger la charge de travail administratif, de coordonner différemment les tâches entre les ARS et les hôpitaux. Il ne faut pas raisonner en nombre de personnes, il faut envisager différemment les missions. Par ailleurs, dans les 10 %, je ne compte pas le personnel administratif au contact du public, tout aussi utile pour l’accueil ou les consultations externes, par exemple.”
“Sur 100 personnes travaillant dans un hôpital, 70, voire un peu plus, sont des soignants : 13 médecins, 60 infirmiers et aides-soignants. Sur les 30 personnes restantes, une vingtaine remplit des fonctions support : les brancardiers, par exemple. Pour ma part, je ne saurais pas travailler dans un hôpital dépourvu de brancardiers ou, pour une structure par essence très technique, de personnels de maintenance. J’ignore aussi comment pourrait fonctionner un service sans les secrétaires médicales, qui transmettent les comptes rendus, notamment. Or ces métiers comptent pour environ 20 % de l’ensemble. La part du personnel administratif est donc de 10 %, monsieur Bentz : l’épure tracée par votre amendement correspond à la situation actuelle.”
“…par insouciance, sans aucune raison particulière. C’est ce qui remonte du terrain, et c’est du vécu. Or cela crée des difficultés. Certains médecins font des consultations longues, d’une demi-heure, trois quarts d’heure ou une heure, et ont une liste d’attente. Une personne qui ne se présente pas, c’est du temps perdu et cela pénalise les patients. Je ne mets pas au ban tous ceux qui n’annulent pas leurs rendez-vous, mais c’est un vrai problème, dont se plaignent nombre de médecins.”
“Je ne nie pas que certaines personnes annulent leurs rendez-vous pour des raisons très légitimes, mais il y en a aussi beaucoup – elles sont parfois majoritaires – qui ne viennent pas pour des raisons qui ne le sont pas :…”
“Permettez-moi de répéter que nous préparons des solutions à ce problème important, qui, je dois bien le dire, pourrit, souvent au quotidien, les agendas des médecins. C’est inacceptable !”