Geneviève Darrieussecq
DEM · France
“Nous voilà au terme du processus législatif qui verra, je l’espère, notre parlement se prononcer définitivement en faveur de cette actualisation de la loi de programmation militaire. Les raisons qui l’ont rendue nécessaire ont été abondamment rappelées tout au long de nos discussions.”
“Dans ce texte, nous avons pu aborder beaucoup de sujets de fond et tracer des perspectives pour l’avenir, avec en premier lieu l’augmentation budgétaire significative de 36 milliards d’euros actée pour les années 2026 à 2030. Cette hausse permettra une augmentation sans précédent de nos stocks stratégiques, en particulier des munitions.”
“Enfin, l’actualisation de la LPM permettra de mobiliser le pays autour de ces enjeux et d’affermir le lien armée-nation, grâce aux dispositions relatives aux réservistes et au service national volontaire. Ces perspectives s’inscrivent parmi les orientations définies dans la revue nationale stratégique.”
“Il a été concrétisé grâce au travail des ministres des armées qui se sont succédé ; je pense notamment à vous, madame la ministre, à Florence Parly, avec qui j’ai eu le plaisir de travailler, et à l’actuel premier ministre, qui a joué un rôle déterminant dans l’adoption de la loi de programmation militaire que nous actualisons.”
“L’actualisation de la LPM est une première réponse à l’accélération des désordres du monde. Oui, nous devons être prêts. Nous devons être prêts budgétairement – c’est notre rôle –, stratégiquement – c’est le rôle de nos militaires –, mais aussi moralement – c’est le rôle de la société tout entière.”
“Au nom de ces principes, de la place de la France en Europe et dans le monde, de notre conviction partagée que notre pays doit être autonome et décider pour lui-même, le groupe Les Démocrates soutiendra bien entendu le texte. Il renouvelle sa profonde gratitude, sa confiance et son grand respect à nos forces armées.”
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“Parmi les premiers exemples de pérennisation des expérimentations menées au titre de l’article 51, celui-ci démontre notre capacité à innover dans le domaine de la santé puis à transposer ces innovations dans le droit commun – c’est particulièrement important. C’est l’autre intérêt de cet amendement : démontrer notre capacité à faire aboutir de manière positive une innovation. Pour toutes ces raisons, je vous invite à l’adopter. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)”
“En outre, ils ont consacré le rôle majeur de la médiation en santé, au cœur de chaque prise en charge. Celle-ci constitue l’une des forces et des spécificités du dispositif, compte tenu de l’offre existante en santé sexuelle. Les résultats de l’expérimentation ayant été évalués positivement, il est proposé une entrée dans le droit commun desdits centres. Ceux-ci sont actuellement dans une période transitoire, qui s’achèvera à la fin du mois de mars 2025, et qui nous a permis de préparer le cadre juridique et financier pour engager leur inscription dans le droit commun, tel que présenté dans l’amendement, assurant l’équilibre entre l’innovation en santé et les textes actuels. Les CSMSS constitueront ainsi une offre complémentaire en santé sexuelle, essentielle pour atteindre les objectifs de santé publique qui sont les nôtres.”
“Fort de ce constat, le ministère a lancé en 2020 une expérimentation de centres de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC), désormais appelés centres de santé et de médiation en santé sexuelle (CSMSS), conduite dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018. Quatre centres ont ainsi été ouverts à Lyon, à Paris, à Montpellier et à Marseille, en raison de la prévalence du virus dans ces zones. Ces centres proposent un parcours complet en santé sexuelle, prenant en compte notamment les besoins des populations les plus vulnérables en la matière et les plus éloignées du soin. Leur valeur ajoutée repose notamment sur la pratique de la biologie délocalisée, ces centres pouvant dépister et traiter des personnes dans des délais courts, au sein d’une même unité de lieu.”
“Il vise à répondre à des enjeux majeurs de santé publique en matière de santé sexuelle, parmi lesquels la lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles (IST). L’objectif d’éradiquer l’épidémie de VIH d’ici à 2030 est toujours d’actualité. Or les contaminations par VIH-sida et autres infections sexuellement transmissibles sont en augmentation régulière depuis plusieurs années. De plus, la proportion des découvertes du VIH à un stade avancé de l’infection ne diminue pas, ce qui retarde la prise en charge et augmente le risque de transmission du virus.”
“Si nous devons introduire des précisions au cours de la navette, nous le ferons. Néanmoins, il me semble que ce dont nous parlons ne concerne pas les mêmes actes – je le vérifierai.”
“Avis favorable. Permettez-moi simplement d’ajouter que cette mesure n’entrera en vigueur que le 1 er avril 2025, le temps pour les caisses de procéder aux ajustements techniques nécessaires.”
“Malgré l’évolution du financement, la dispense d’avance de frais est conservée, afin d’éviter que les personnes disposant d’une assurance maladie complémentaire renoncent à ces actes de prévention.”
“Ces examens de prévention sont très importants car ils permettent d’éviter des dégradations de la santé bucco-dentaire, impliquant parfois de devoir recourir à des prothèses dentaires. Ils offrent une surveillance sur le plan infectieux, les infections dentaires pouvant dégénérer. Notre ambition est aussi de parvenir à une génération sans carie. Nous parlions hier de sodas, de boissons sucrés et autres sucres délétères pour la dentition – ce sont des préoccupations essentielles. Cette nouvelle périodicité s’accompagne d’une évolution des conditions de prise en charge des examens, afin que les organismes complémentaires puissent s’impliquer dans la prévention. La prise en charge du ticket modérateur devra être inscrite dans les garanties obligatoires des contrats responsables.”
“Il tend à annualiser les examens bucco-dentaires et à modifier les conditions de prise en charge de ces examens et des soins consécutifs. Dans le cadre du virage préventif de la santé bucco-dentaire – prévention essentielle –, nous proposons que devienne annuelle la périodicité des examens de prévention bucco-dentaires, dont les jeunes âgés de 3 à 24 ans bénéficient pour l’heure tous les trois ans. Les investissements réalisés par l’assurance maladie en matière de prévention doivent être dirigés en priorité vers les jeunes générations. Quant à l’annualisation, elle correspond aux engagements pris par le Gouvernement et l’assurance maladie lors de la dernière négociation conventionnelle avec les chirurgiens-dentistes.”
“Si vous le permettez, madame la présidente, je laisserai Mme Liso défendre son amendement, qui est identique au mien ; elle s’est beaucoup impliquée dans le développement de ce programme. (M. Jean-René Cazeneuve applaudit.)”
“Nous proposons d’intégrer au droit commun le programme Handigynéco. Ce programme a fait l’objet d’une expérimentation en Île-de-France de 2018 à 2021 ; il a été ensuite progressivement étendu à toutes les régions en 2023 et 2024 grâce à un financement du fonds d’intervention régional (FIR).”
“En revanche, s’il existe une barrière financière, on n’ira pas spontanément le voir pour un acte de prévention. Il ne faut donc pas décourager les personnes de prendre rendez-vous pour ces bilans de prévention. L’ensemble des assurés doit y avoir accès. Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.”
“La prévention est absolument essentielle. Tout le monde doit y avoir accès dans les meilleures conditions, sinon ce travail de prévention ne serait pas efficace puisqu’il y aurait des manques. On sait d’ailleurs déjà que certaines personnes ne se saisiront pas de l’occasion qui leur est désormais offerte d’avoir recours à un bilan de prévention. Je ne voudrais pas créer une barrière financière qui rendrait la démarche encore moins évidente. Les bilans de prévention, lancés cette année, constituent un dispositif novateur et ambitieux qui mobilisera les médecins, les infirmiers, les sages-femmes mais aussi les pharmaciens, bref différents professionnels de santé qui pourront conseiller les personnes, aux quatre âges clés de la vie, en développant plusieurs axes de prévention. Quand on est malade, on se rend chez le médecin.”
“Il y a des lignes d’écoute et des programmes de prévention contre les addictions dans les établissements scolaires. Tout cela relève de la santé mentale et me paraît aussi important que les rythmes scolaires. C’est dans cet esprit que nous devons, tous ensemble, rendre service à la jeunesse : notre pays a besoin d’elle, d’une jeunesse en forme, mentalement et physiquement. (Applaudissements sur les bancs des groupes DR et Dem.)”
“Nous soutiendrons donc la jeunesse, notamment par la prévention et le repérage de ceux qui vont mal (« Ce n’est pas vrai! » sur plusieurs bancs du groupe LFI) – c’est particulièrement important.”
“Ce qui est important, c’est qu’on leur apprenne l’estime de soi, qui est souvent ce qui leur manque, à eux qui ont tant de valeur. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.)”
“Vous avez mentionné les rythmes scolaires, et je pense que la ministre de l’éducation nationale sera favorable à ce que s’engage un travail sur ce sujet. (Mme Sarah Legrain s’exclame.) La santé mentale des jeunes nous préoccupe cependant pour elle-même, et je voudrais leur adresser un message. Certes, comme vous le remarquiez, ils ne votent pas, mais ce n’est pas important. Ce qui est important, c’est qu’on s’occupe d’eux, qu’on leur montre du respect et de la bienveillance.”
“Vous posez une question essentielle. (« Ah ! » sur les bancs du groupe LFI-NFP.) La santé mentale des jeunes, en effet, est aujourd’hui plus fragile. Il n’y a cependant qu’une seule santé, indissociablement mentale et physique. (Applaudissements sur les bancs des groupes DR et Dem.) Nous devons bien entendu continuer de promouvoir des programmes de prévention sur l’alimentation, le sommeil – je vous ai entendu parler de nuits de six heures –, la modération dans l’usage des écrans, qui nuisent également au sommeil, ainsi que sur les contenus, souvent anxiogènes, de ces écrans.”
“Je ne vais pas reprendre les propos des uns et des autres. Nous nous efforçons de trouver une solution stable pour les territoires ultramarins, mais aussi pour les départements qui recourent à ce type de transport, comme la Gironde – cette solution devra relever non de l’expérimentation, mais du droit commun. Je vous encourage à vous associer au travail actuellement mené avec la Cnam et les transporteurs. Comme j’ai bon espoir que nous arriverons à construire un dispositif solide à la faveur de la navette parlementaire, je vous demanderai de retirer vos amendements ; nous avons pris en compte le problème et souhaitons y remédier, mais de façon pérenne, non par le biais d’une expérimentation. Avis défavorable.”
“Les conventions locales sont signées avec les entreprises de taxis, tout comme la convention-cadre nationale, également issue de négociations avec les organisations représentatives de la profession. L’Uncam ne décide pas seule – les discussions ont d’ailleurs déjà commencé. En l’état du droit, les relations entre les entreprises de taxis et l’assurance maladie correspondent à un régime mixte : un cadre national, mais également un cadre local pour s’adapter aux différentes situations territoriales. Il est important de conserver cette marge d’adaptation locale. Je maintiens mon avis défavorable.”
“Il faut donc être prudent, car ce marché présente un équilibre fragile issu de la loi du 1 er octobre 2014 relative aux taxis et aux voitures de transport avec chauffeur, dite loi Thévenoud, et de la loi du 29 décembre 2016 relative à la régulation, à la responsabilisation et à la simplification dans le secteur du transport public particulier de personnes, dite loi Grandguillaume. Il n’apparaît pas opportun de le bouleverser sans en mesurer toutes les conséquences. Avis défavorable.”
“Ce n’est déjà pas mal, car le sujet est complexe. Le changement que vous proposez aurait un effet important sur le secteur des taxis, et un impact sur la valeur de cession des autorisations de stationnement, qui risque de déstabiliser ces cessions.”
“Votre amendement propose de rattacher la convention conclue avec l’assurance maladie à l’exploitant de l’entreprise signataire, et non à l’autorisation de stationnement comme en l’état du droit.”
“Les conventions prévues entre les organismes locaux d’assurance maladie et les compagnies de taxis pourront s’adapter, par des dispositions spécifiques, aux particularités locales. Cette adaptation pourra concerner les conditions de conventionnement comme ses modalités tarifaires et permettra de prendre en compte, par exemple, les particularités topographiques ou celles de l’offre de soins. Une rémunération cohérente pour le trajet effectué sera ainsi assurée. Votre amendement est donc satisfait : je vous demande de le retirer – je donnerai sinon un avis de sagesse.”
“Ce travail, qui sera terminé l’année prochaine, n’est en rien inutile et va nous permettre d’avancer.”
“Elle est revue dans son ensemble en cinq ans, entre 2020 et 2025 : c’est un travail titanesque. Pour avoir été praticienne, je peux vous assurer qu’on se perd dans ces nomenclatures.”
“Ce sujet n’est pas simple. Personne n’avait touché à la nomenclature depuis 2004.”
“La question est assez complexe. L’article L. 162-30 du code de la sécurité sociale prévoit des plans régionaux de pertinence, tandis que son article L. 182 prévoit un plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins. Les travaux du Haut Conseil des nomenclatures, examinant les 13 000 actes inscrits dans la classification commune des actes médicaux afin d’en conduire la révision, avancent quant à eux à un rythme soutenu et devraient se terminer fin 2025. La phase de description est achevée pour vingt-trois des quarante-quatre familles d’actes. Conformément aux engagements pris dans la convention médicale, une étape de valorisation tarifaire de cette nouvelle classification interviendra ultérieurement. Je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.”
“Le décret, avant d’être pris, a été discuté avec les parties prenantes – comme d’habitude, le ministère de la santé consulte et convie aux discussions les différents partenaires. J’ai vu quelques mécontentements s’exprimer ; nous allons surveiller tout cela.”
“La pertinence des soins est, à mon sens, moralement justifiée. Il s’agit de conformer le système de santé aux bonnes pratiques – cela ne me paraît pas extravagant de demander une chose pareille.”
“…et non par une paperasserie complémentaire – sauf pour les personnes ne maîtrisant pas le numérique, qui auront recours au papier. L’année dernière, les produits de santé étaient concernés ; cette année, ce sont la biologie et les transports.”
“La pertinence des prescriptions, c’est aussi important pour les patients ! Il ne faut pas prendre cela comme une charge supplémentaire, d’autant que les choses seront réglées de façon numérique…”
“Défavorable. Il s’agit de renforcer la pertinence des prescriptions et des prestations.”
“Chaque année, le Parlement est ainsi informé dans le cadre d’un rapport, prévu par la loi, sur les avancées des différentes expérimentations et leurs perspectives. Votre amendement me paraît donc satisfait et je vous demande de le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.”
“L’expérimentation des Secpa, lancée en 2021, concernait vingt-six structures, treize centres de santé et treize maisons de santé. Elle avait pour but une prise en charge adaptée aux publics précaires et éloignés des soins, dans le cadre de l’article 51 sur l’expérimentation de la LFSS pour 2018. Elle devrait s’achever le 30 avril 2025. Nous pourrons alors l’évaluer grâce aux moyens d’évaluation indépendants prévus par le dispositif de l’article 51. Le rapport sera partagé avec les porteurs de projet et mis à disposition sur le site du ministère. Les perspectives d’entrée dans le droit commun seront examinées et validées par le Conseil stratégique de l’innovation en santé, dont l’avis est généralement rendu public.”
“Je suis fascinée par la quantité de demandes de rapport. (Exclamations sur divers bancs.) En l’espèce, il en existe déjà plusieurs : un premier rapport a acté la généralisation de l’expérimentation au terme de celle-ci ; en mai 2024, la Cour des comptes en a publié un autre sur la politique de périnatalité ; enfin, la mission d’information sénatoriale sur l’avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale a remis le sien il y a quelques semaines, confirmant l’intérêt des femmes pour le modèle des maisons de naissance. Si une nouvelle évaluation sera sans doute utile à plus long terme, il n’est pas opportun de demander un nouveau rapport aujourd’hui. Je suis donc défavorable à cet amendement : comme le rapporteur général, la poursuite de la mission entamée dans le cadre de la Mecss me semble préférable.”
“Les centres de soins non programmés participent à l’offre de soins sur le territoire, au même titre que l’ensemble des professionnels de santé ; ils doivent donc s’inscrire dans le cadre des dispositifs conventionnels de régulation territoriale. Je ne suis pas très favorable au saucissonnage – pardonnez-moi l’expression, mais elle est assez imagée –, à ce que l’on fasse constamment des exceptions. Il est raisonnable que les infirmiers qui exercent dans ces centres se conforment aux mêmes règles que les autres professionnels.”
“Je préférerais que l’on valorise la loi à travers une convention plutôt que l’on engage une négociation sur la base de la situation antérieure. C’est pourquoi je suis défavorable à votre amendement. Sachez néanmoins que le sujet me tient particulièrement à cœur et que je tiens à ce que nous puissions examiner ce projet de loi, ici, avec vous – je sais que les parlementaires l’attendent, tout comme les infirmiers et infirmières, dont nous avons tant besoin partout sur le territoire. Dans nombre de territoires ruraux où il n’y a pas de médecins, ce sont eux qui sont là – je suis bien placée pour le savoir.”
“Toutefois, des revalorisations ont eu lieu : signature en 2019 de l’avenant n o 6 à la convention avec l’assurance maladie, qui a créé le bilan de soins infirmiers ; nouvelle rémunération forfaitaire pour la prise en charge des patients dépendants ; signature en juin 2023 de l’avenant n o 10, qui a permis une augmentation de 10 % des indemnités forfaitaires de déplacement, en réponse à l’inflation, ce qui représente en moyenne 2 000 euros par an pour un infirmier libéral. Ce que je souhaiterais pour ma part, c’est accélérer et finaliser la préparation du texte de loi relatif aux infirmiers, qui engagera la refonte du métier, en leur attribuant notamment de nouvelles missions et en définissant leurs compétences. Une fois que cette loi aura été adoptée, nous pourrons ouvrir une négociation sur cette base.”
“La lettre-clé des actes infirmiers n’a effectivement pas changé depuis 2009.”
“Il est bien que les choses évoluent au fur et à mesure des débats – ils sont faits pour ça. Le sous-amendement est intéressant, tout comme ce que vient de dire M. le rapporteur général. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.”
“Nous sommes d’accord sur la nécessité de cette réforme. Néanmoins, le travail lancé dès l’adoption du PLFSS pour 2024 ne sera achevé que dans plusieurs mois. C’est la raison pour laquelle la date du 1 er janvier 2026 est la plus adaptée. Je comprends donc la logique de votre amendement, mais j’y suis défavorable parce qu’il est techniquement impossible à mettre en œuvre.”
“Les services du ministère sont en train de rédiger un arrêté sur ce sujet. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.”
“Je vous rappelle qu’il faut dix ans pour former un médecin et quelquefois quinze ans s’il est spécialiste ; je ne crois pas que nous soyons en responsabilité depuis aussi longtemps. L’imprévision en matière de démographie médicale remonte à il y a trente ans. Je peux vous en parler parce que j’ai beaucoup pratiqué l’ordre des médecins : nos prévisions démographiques n’ont jamais été écoutées. Le problème ne date donc pas d’aujourd’hui, ni d’il y a deux ans, ni d’il y a sept ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)”
“L’Optam permet aux médecins de bénéficier d’une prime en échange de la maîtrise de leurs dépassements d’honoraires. C’est un levier qui a fait ses preuves depuis sa création, puisque les dépassements n’ont progressé que de 3 % entre 2010 et 2022 alors qu’ils progressaient de 6 % entre 2000 et 2010. Vous soulevez une vraie question, monsieur Rousset, et je suis d’accord avec votre constat, mais je vous propose à ce stade de retirer votre amendement, parce qu’il faut qu’on travaille sur le sujet sereinement. Par ailleurs, je ne sais pas pourquoi vous dites, monsieur le rapporteur général, que de nouveaux médecins n’ont pas été formés ces dernières années. J’espère que vos paroles ont dépassé votre pensée.”
“Demander à ces professionnels de participer si nécessaire au service d’accès aux soins est également une bonne chose. Il n’y a rien de surprenant ni de désobligeant pour ces centres. J’en ai visité un à Albi, il n’y a pas si longtemps : créé, avec une association, par des médecins retraités qui y font des demi-journées, il est d’une grande utilité. Il y a des différences selon les territoires, mais cette solution rend beaucoup de services aux Albigeois. Il n’empêche qu’il doit y avoir un cadre ; ce n’est pas insulter ces centres que de le dire.”
“…pourquoi n’en irait-il pas de même pour les CSNP au travers d’un cahier des charges relatif aux principes d’organisation, aux caractéristiques de leur exercice et à l’accessibilité des locaux ?”
“Je tiens toutefois à redire ce par quoi j’ai commencé mon intervention : dans bien des endroits, les CSNP sont utiles pour désengorger les urgences et assurer l’accès aux soins des personnes qui n’ont pas de rendez-vous ou qui n’ont pas de médecin traitant – c’est un vrai enjeu. Le but de l’amendement n’est tout de même pas très compliqué : on établit bien des règles pour les maisons médicales pluridisciplinaires, un cadre leur est fixé ;…”
“Je sens que je n’arriverai pas à vous rassurer, monsieur le rapporteur général.”
“C’est le cas dans certains territoires, pas partout. Il en va de ces structures comme du reste : pour qu’elles soient utiles au territoire où elles s’implantent, il faut bien étudier leur emplacement. La santé relève de l’aménagement du territoire : il convient de réfléchir aux besoins des bassins de population et d’éviter que des structures se multiplient à tel ou tel endroit sans justification. Nous avons grand besoin de définir les structures de soins non programmés et de nous donner les moyens d’en faire des établissements réellement utiles à la population du point de vue de l’accès aux soins.”