François Gernigon
HOR · France
“Ma question s’adresse à Mme Marina Ferrari, ministre des sports, de la jeunesse et de la vie associative. Depuis le 18 juin, notre pays traverse un épisode de canicule d’une intensité exceptionnelle.”
“Plusieurs piscines de mon département, le Maine-et-Loire, comme la piscine de Châteauneuf-sur-Sarthe dans ma circonscription ou celles de Candé et de Rochefort-sur-Loire, sont directement menacées de fermeture. Or en milieu rural, il n’y a pas d’alternative.”
“Ce triste fléau n’est pas une fatalité, mais le symptôme d’un problème que nous pouvons et que nous devons résoudre. Dans les années 1970, sous l’impulsion du général de Gaulle, l’État a lancé le plan « 1 000 piscines » visant à équiper la France de telles infrastructures.”
“Ce qu’il faut, c’est un nouveau plan national adapté aux enjeux de notre siècle : un plan de réhabilitation écologique des piscines rurales visant à transformer ces équipements énergivores en infrastructures sobres, durables et financièrement soutenables pour nos communes ou intercommunalités.”
“Deux branches concentrent l’essentiel du déséquilibre : la branche maladie, à hauteur de 16 milliards d’euros, et la branche vieillesse, à hauteur d’un peu plus de 7 milliards d’euros. La Cades en absorbe encore 16 milliards sur le seul exercice 2025.”
“Par cette motion de rejet, le groupe La France insoumise nous demande de rejeter le projet de loi avant même d’en débattre. Ce texte n’autorise pourtant aucune dépense et ne crée aucune recette, puisqu’il ne fait que constater.”
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“Je vous invite à adopter le texte issu de la commission mixte paritaire pour donner à la profession d’infirmier le cadre qu’elle mérite, pour une santé accessible et humaine dans tout le territoire. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR. – Mme la rapporteure applaudit également.)”
“Citons encore l’expérimentation de l’accès direct aux infirmiers, au sein de structures coordonnées, pour fluidifier les parcours de soins et améliorer l’accessibilité, particulièrement dans les territoires sous-dotés. L’article 2 ajoute les services de protection maternelle et infantile (PMI), de santé scolaire, d’aide sociale à l’enfance (ASE) aux lieux d’exercice des IPA ; enfin, la clarification de la facturation des indemnités kilométriques pour les infirmiers exerçant en zone rurale, prévue par l’article 2 bis , mettra fin à des disparités injustifiées et facilitera l’accès aux soins dans les territoires les plus fragiles.”
“Il convient de souligner des avancées majeures : la clarification du partage des responsabilités entre médecins traitants et infirmiers dans les soins de premier recours reconnaît la contribution essentielle des infirmiers, notamment en pratique avancée, sans remettre en cause la place centrale du médecin. L’encadrement de la reprise de l’activité, avec obligation d’informer l’Ordre dès trois ans d’interruption et possibilité d’une évaluation des compétences, constitue également un important progrès. La consécration du rôle spécifique des infirmiers en milieu scolaire et universitaire, attendue de longue date, valorisera leur mission de coordination éducative et sanitaire.”
“L’article 1 er , cœur du texte, vise à redéfinir le périmètre d’intervention des infirmiers et à sécuriser juridiquement leurs actes. Il complète le code de la santé publique afin que les consultations infirmières, diagnostics infirmiers et prescriptions spécifiques réalisés dans un cadre réglementé ne puissent être considérés comme relevant de l’exercice illégal de la médecine ; il décrit les missions socles de la profession, consacrant la participation des infirmiers au premier recours, la reconnaissance des soins relationnels, la coordination avec les autres professionnels de santé. D’autres dispositions concernent entre autres l’actualisation régulière, après avis de la Haute Autorité de santé (HAS), des listes d’actes autorisés, gage d’adaptabilité et de sécurité pour les patients comme pour les professionnels.”
“Nous examinons la proposition de loi sur la profession d’infirmier, dans sa version issue de la commission mixte paritaire du 6 mai. Ce texte déposé par Nicole Dubré-Chirat et Frédéric Valletoux, adopté par notre assemblée en première lecture, enrichi par le Sénat, marque une étape décisive dans la reconnaissance et la modernisation du métier d’infirmier, au service de notre système de santé et des patients. Son parcours parlementaire témoigne d’un large consensus, tant à l’Assemblée qu’au Sénat, sur la nécessité de donner à la première profession paramédicale de France, forte de 600 000 personnes, un cadre législatif à la hauteur de ses compétences et de ses responsabilités. Ce consensus s’est traduit en CMP par un accord solide que je salue.”
“Vous pouvez, mes chers collègues, vous mentir à vous-mêmes et cette année encore rejeter le projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale par refus de voir la réalité en face, mais le groupe Horizons & indépendants ne jouera pas à ce jeu et votera évidemment contre cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR.)”
“Branche après branche, le constat est le même : la branche maladie, avec un déficit de 13,8 milliards d’euros, continue de dériver sous l’effet d’une dynamique de dépenses structurelles, et la branche retraite glisse peu à peu dans le rouge malgré la réforme de 2023. Au-delà des déficits, c’est la nature même du financement de la protection sociale qui se transforme : la part des cotisations sociales s’effrite tandis que celle des impôts affectés dépasse durablement les 50 %. Cette évolution appelle à un débat de fond sur l’assiette, sur la lisibilité et sur la confiance dans notre système. Mon groupe rappelle que ce texte n’engage pas les orientations futures du gouvernement, mais qu’il permet à la représentation nationale de constater l’état de nos comptes sociaux.”
“Pour la troisième année consécutive, notre assemblée examine un projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale en vertu de la loi organique du 14 mars 2022. Il ne s’agit pas d’un débat budgétaire classique, mais d’un exercice démocratique de transparence. Ce texte n’oriente pas l’avenir, mais il éclaire le passé et permet ainsi au Parlement de mieux comprendre les trajectoires réelles, d’en mesurer les écarts avec les prévisions et le cas échéant, d’en tirer les leçons. Les chiffres que nous examinons aujourd’hui sont sans ambiguïté : en 2024, le déficit du système a atteint 15,3 milliards d’euros, et la trajectoire prévue pour 2025, soit 22 milliards de déficit, appelle une réponse claire. Nous ne pouvons plus nous contenter de piloter à vue.”
“Les EBE ne doivent pas devenir une voie par défaut, mais doivent demeurer une solution pour les personnes durablement éloignées de l’emploi. Derrière chaque CDI signé dans une EBE, il y a bien plus qu’un contrat : une vie qui redémarre. C’est ce qui doit continuer à nous guider.”
“Nous devons également éviter qu’un dispositif ne fragilise, par effet de concurrence, d’autres acteurs de l’insertion – entreprises adaptées ou structures d’insertion par l’activité économique – qui ne bénéficient pas des mêmes moyens. Nous devons aussi poser les bases d’une territorialisation plus ambitieuse. Le pilotage local est essentiel. À l’heure où les comités territoriaux pour l’emploi ont été renforcés, l’intégration pleine et entière du dispositif TZCLD dans ce nouvel écosystème s’impose. Cela suppose une contractualisation entre préfets, départements et EBE, un cadrage pluriannuel de l’engagement public et une régulation du nombre d’embauches selon les réalités locales. Enfin, il est crucial de clarifier les publics visés.”
“Le groupe Horizons & indépendants salue donc l’ambition dont témoigne ce texte et la volonté d’aller plus loin. Mais on ne peut faire l’économie d’un regard lucide sur les conditions de pérennisation de cette dynamique prometteuse. D’ici à l’automne, une évaluation indépendante menée par la Dares et un comité scientifique sera publiée ; la Cour des comptes remettra un rapport. Ces éléments doivent guider notre action : ils permettront d’objectiver les effets réels du dispositif en matière de retour à l’emploi, de coûts budgétaires, d’impact territorial. En effet, des interrogations demeurent. L’hypothèse de travail selon laquelle le coût des emplois créés serait compensé par les dépenses évitées par la collectivité doit être confirmée.”
“Plus de quatre-vingt-dix EBE ont vu le jour. Elles développent des activités qui répondent à des besoins locaux concrets : recyclerie, circuits courts, mobilité solidaire ou encore médiation de proximité. Ce sont autant de services utiles qui irriguent les territoires. Certes, le dispositif a un coût, qui s’échelonne entre 22 000 et 28 000 euros par emploi en 2023, contre 18 000 à 20 000 euros pour un accompagnement classique. Il s’agit toutefois d’un investissement dans l’humain, dans la cohésion sociale, dans la vitalité économique de nos territoires. Il serait réducteur de juger ce dispositif à l’aune des seuls chiffres (MM. Gabriel Amard et Dominique Potier applaudissent) , sans prendre en compte les effets sociaux et les économies potentielles réalisées en favorisant le travail plutôt qu’en versant le RSA.”
“Leur proposer une place, un cadre, un accompagnement bienveillant, ce n’est pas seulement leur redonner un emploi : c’est leur redonner une part de stabilité, de confiance, parfois de dignité. J’ai eu l’occasion d’observer les effets de ce dispositif lors de ma visite de l’EBE Tezea à Pipriac. J’y ai vu des parcours de vie redémarrer, une énergie nouvelle, une fierté retrouvée, des personnes qui redécouvraient, le matin, une raison de se lever et, le soir, la fierté du travail accompli.”
“Depuis 2016, l’expérimentation du dispositif TZCLD nous montre qu’il est possible de transformer une idée simple – personne n’est inemployable – en réalité concrète. En partant des personnes durablement privées d’emploi et des besoins locaux, on crée des emplois utiles, dans des EBE, au service des territoires. Ce dispositif répond d’abord à des situations humaines souvent marquées par l’oubli. Il s’adresse à des femmes et à des hommes que le système a trop longtemps laissés de côté, des personnes frappées par la maladie, la précarité, l’isolement ou des accidents de parcours, qui, parfois depuis des années, vivent sans emploi, sans utilité reconnue, sans lien social. Beaucoup ne croient plus en elles-mêmes, parce qu’elles ont le sentiment que plus personne ne croit en elles.”
“Il vise à supprimer toute référence à la souffrance psychologique dans les critères d’accès à l’aide à mourir. Si les souffrances psychiques sont bien réelles, elles sont souvent réversibles, évolutives et dépendent de la qualité de l’accompagnement proposé. Les soins palliatifs sont une réponse, puisqu’ils intègrent la prise en charge de la détresse psychologique. La souffrance psychologique, à la différence de la souffrance physique réfractaire, n’est pas objectivable. Elle ne peut donc pas servir de critère clair, ni pour le patient ni pour le médecin. Nous parlons ici d’un geste irréversible. La souffrance psychologique ne peut paver la voie à l’aide à mourir.”
“Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Les Ehpad sont soutenus financièrement, de loi de financement de la sécurité sociale en loi de financement de la sécurité sociale. La présente proposition de loi, si elle est adoptée, instituera les maisons d’accompagnement. L’amendement précise que les unités que vous suggérez de créer sont équivalentes à ces dernières : il est donc satisfait. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Il ne faudrait pas multiplier les structures, les cadres d’emploi, les noms de service…”
“Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Le texte prévoit déjà une demande de rapport et une évaluation de la stratégie décennale. Celle-ci comportera évidemment une partie sur les maisons d’accompagnement, laquelle abordera aussi la question de leur financement. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur cet amendement que je considère comme un amendement d’appel.”
“La stratégie visant à lutter contre l’obstination déraisonnable, à propos de laquelle vous demandez un rapport, existe : c’est la loi ! Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Avis défavorable : l’objectif de transparence quant à la couverture de l’offre de soins palliatifs est légitime, mais l’atteindre par le moyen d’un rapport annuel départementalisé ne peut conduire qu’à alourdir le texte, alors que la publication d’un autre rapport est déjà prévue.”
“Il me semble que l’amendement est satisfait : la mesure 18 de la stratégie décennale prévoit déjà la création d’une réserve opérationnelle. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Ce nest pas tant d’un rapport supplémentaire que nous avons besoin, que de la vigilance constante des membres du Parlement quant à l’inscription des crédits dans la loi. Je demande le retrait des deux amendements et du sous-amendement ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.”
“Tous les sujets que vous abordez sont importants. Toutefois, dès lors que nous avons adopté l’amendement n o 610 portant article additionnel après l’article 4, ce n’est plus au gouvernement qu’il revient de faire des rapports sur le sujet, mais à l’instance compétente qui assurera le pilotage et le suivi de la mise en œuvre de la stratégie décennale. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Votre amendement est sans objet et le sera d’autant plus si la proposition de loi est adoptée : demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“De nombreuses dispositions de la proposition de loi tendent à renforcer la rédaction et l’utilisation des directives anticipées. Je ne vois pas l’utilité d’un rapport supplémentaire. Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.”
“Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Vous souhaitez mentionner explicitement, parmi les missions des ARS et des hôpitaux, la prévention et la lutte contre l’obstination déraisonnable. J’y vois des amendements d’appel, tant la précision ne me semble pas nécessaire compte tenu des termes mêmes des articles du code de la santé publique auxquels vous faites référence. Avis défavorable.”
“Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Je doute de la portée de cet amendement : il ne change rien à l’état du droit ; il ne crée aucune autorisation qui n’existerait pas, ni aucune restriction. J’en demande le retrait.”
“Je suis très favorable à l’article 19 tel qu’il a été amendé par la commission. Nous avons supprimé les dispositions qui, selon moi, posaient problème. Je suis donc défavorable à l’amendement.”
“L’amendement est déjà satisfait : l’article 14 prévoit des discussions anticipées relatives au plan personnalisé d’accompagnement, et l’article 18 prévoit une campagne de sensibilisation portant sur un champ qui n’exclut pas les directives anticipées. Par ailleurs, des campagnes sont déjà menées par le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie. C’est donc une demande de retrait et, à défaut, un avis défavorable.”
“Nous avons adopté en commission un amendement de votre groupe, monsieur Hetzel, devenu l’article 20 ter , qui prévoit que « la Haute Autorité de santé élabore un référentiel de bonnes pratiques pour les professionnels de santé afin de prévenir les pratiques d’obstination déraisonnable ». Par conséquent, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Tout est dit au début de l’alinéa 2 de l’article 17 : « Lorsqu’une personne majeure est dans l’impossibilité partielle ou totale de s’exprimer […]. » Soit nous gardons l’article 17 en l’état, soit nous le supprimons. Avis défavorable au sous-amendement et à l’amendement.”
“Je souhaite conserver l’article 17 qui, sans être parfait, présente une amélioration par rapport aux situations dans lesquelles un patient aurait des difficultés à s’exprimer de manière conventionnelle. Il faut faire confiance au personnel soignant pour ne pas prendre des décisions médicales sur la base de signaux ambigus ou surinterprétés. Encore une fois, c’est une chance de plus pour le patient de s’exprimer, mais si le résultat n’est pas clair avec tel malade, à tel moment, l’équipe en prendra acte, c’est tout. J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.”
“L’amendement reprend beaucoup d’éléments qui existent déjà, aussi est-il largement satisfait. L’avis de la commission est donc défavorable.”
“Le terrible exemple de l’affaire Lambert, qui a été traité par les tribunaux administratifs, puis par le Conseil d’État en 2014, montre que les proches ne sont pas dépourvus de recours en matière de refus de l’obstination déraisonnable. Ils peuvent le faire, et ils le pourront encore avec la proposition de loi que nous défendons, dans le cadre du contentieux général. D’autre part, l’article 16 crée précisément un droit nouveau à engager une procédure de médiation préalable au contentieux. L’avis de la commission est donc défavorable.”
“Avis défavorable. La contradiction que vous voyez entre l’alinéa 4, d’une part, et les alinéas 5 et 6, d’autre part, ne saute pas vraiment aux yeux. J’ajoute que je ne suis pas sûr de vous suivre lorsque vous soutenez qu’il ne faut pas d’intervention de l’autorité réglementaire sur ces sujets.”
“À l’initiative de M. Bazin, nous avons adopté une autre rédaction en commission. L’amendement que vous redéposez n’avait pas été soutenu à ce moment-là. Il présentait un avantage et un inconvénient. D’un côté, il permettait de trouver un équilibre entre la préservation des principes fondamentaux de la loi Claeys-Leonetti et l’implication de l’entourage que l’Assemblée a souhaitée en 2024. De l’autre, il créait de nouvelles différences de traitement. Nous vous demandons donc de le retirer, sans quoi nous émettrons un avis défavorable.”
“L’amendement étendrait aux proches extérieurs à la famille la participation à la procédure collégiale. Nous ne souhaitons pas franchir cette étape supplémentaire par rapport à ce qui est prévu dans le texte. Avis défavorable.”
“Je suis favorable à l’amendement n o 70 et, bien entendu, au sous-amendement qui s’y rapporte. Je demande le retrait de l’amendement n o 551.”
“Il est défavorable. J’ai déjà expliqué pourquoi la participation du médecin traitant devait à mes yeux rester une éventualité et je ne suis pas favorable à ce qu’une concertation se tienne à distance.”
“Votre intention n’est explicite ni dans le dispositif de l’amendement, ni dans son exposé sommaire. Voulez-vous que le recueil du témoignage de la personne de confiance ou des proches ne soit entrepris que si aucune directive n’a été versée dans l’espace numérique de santé ? Si je comprends bien, vous proposez de recueillir le témoignage quand aucune directive n’existe dans un format aisément consultable, qu’il soit numérique ou physique. Bref, votre proposition soulève plusieurs questions. Au demeurant, l’alinéa 10 de l’article 15 a établi que les directives anticipées seraient conservées dans le dossier médical partagé. Mon avis est donc défavorable.”
“Ils ajoutent de la complexité. Avis défavorable.”
“La commission a adopté un ordre de séniorité pour les témoignages que le médecin doit recueillir « lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté », et qu’elle n’a pas rédigé de directives anticipées. Cet ordre de séniorité est tout à fait logique et opportun, et conserve la prévalence du témoignage de la personne de confiance. Avis défavorable.”
“L’accord du juge des tutelles est important pour les démarches civiles des majeurs protégés comme l’élaboration de leurs directives anticipées. Mais on peut s’interroger sur la plus-value de l’intervention du juge, qui serait introduite à l’alinéa 20, au regard des enjeux d’une gestion fluide et réactive de l’espace numérique de santé. Par ailleurs, notre pays ne dispose pas de dizaines de milliers de juges chargés des mesures de protection et pouvant assurer, par une permanence téléphonique ou en référé, l’autorisation de chaque accès à l’espace numérique. Avis défavorable.”
“Je demande le retrait de l’amendement n o 478. S’agissant de l’amendement n o 160, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.”