猪瀬直樹
日本維新の会 · Japan
“日本維新の会の猪瀬直樹です。 本日はモラルハザードについて質問したいと思うんですね。 上野大臣は、まず、現在の任期中に手着けてもらいたいんですけれども、生活保護制度について質問します。生活保護受給者は、医療費扶助を受けるため、医療費の自己負担が一切ありません。そのため、患者と医療機関の双方にモラルハザードが生じて、頻回受診や多剤・重複投薬が生じていると言われています。 この問題の解消を目的として、二〇二四年に生活保護法が改正されました。詳しくは、資料一と二、御覧になってください。ごちゃごちゃ書いてあるけど、余り内容ないんです、これね。（資料提示）一応言いますけれども、だから、都道府県によるデータ分析等を通じた市町村支援の枠組みの創設や、頻回受診等の未改善者等に対する健康管…”
“僕は現在、今国民会議の、社会保障国民会議の実務者会議に出ているんですけど、要するに給付付き税額控除というのは、負の所得税といって、お金のある人からお金を、税金を取るんだけれども、貧しい低所得の人に対しては逆に給付をすると、こういうことになります。そのときに、生活保護の方も全部シャッフルして、そして給付をするという、そういう改革をこの生活保護制度そのものも全部ひっくるめてやらないといけないんじゃないかと。それが給付付き税額控除の本来の思想だと僕は思っているんですね。 そういう中で、今参考人の説明はその説明として、それはそれで全く根拠はないと言わないが、しかし、考え方として、医療保険制度にきちんと自立した形で入っていただく、しかし、ちゃんと給付はしますよと、そういうことを申し…”
“それで、僕、納得できるような合理的説明だとは思わないんですね。 生活保護受給者が医療保険に加入した場合には、自己負担分を医療扶助として支給することとして、モラルハザードがなくならないので、自己負担相当額をあらかじめ生活扶助に上乗せしたらいいんじゃないですか。つまり、生活保護の人でも上手にやってあげればいいわけで、生活扶助として支給しておけばいいわけで、自己負担額をね、初めから、そうすれば困らない。 厚労大臣は、二〇二四年の四月十六日の僕の質問に対する答弁で、生活保護受給者が医療保険に加入した場合、他の被保険者の保険料負担や保険財政に影響が生じると述べています。 その点について、資料三をちょっと御覧になっていただければいいんですけれども、ちょっと質問一部省略していますけれど…”
“そうおっしゃるけど、大して効果が上がっていないというのは、今申し上げたように、医療扶助費は一兆七千億円でずっと変わらないわけですよ。だから、結局誰も反対していないようなそういうところしかやらないから、結局何も生み出さないんですね。反対を押しのけて抵抗勢力と戦うというふうなモラルハザードを引き起こす仕組みを抜本的に改めない限り、この巨額の生活保護費の削減はできません。 二年前に質問したんですけれども、生活保護受給者の頻回受診、多剤・重複投薬などを抑制して、医療扶助費の適正化、効率化を進めるために生活保護受給者を国保や後期高齢者医療制度に加入させるべきではないかと。こうやって解決しないと、さっき、今までの、みんなびほう策なんですよね。これについて、大臣、もう一度お答えください…”
“今のお答えだと前へ進まないので、乱暴なことを言っているように聞こえるけれども、やり方はあるんですよ。 例えばこの間、高齢者の自己負担を三割に引き上げる際には、学年式といって、そういう一年ずつ積み上げていくような時間軸を設定するとか、そういうアイデア出して段階的にやっていけばいいわけですよ。生活保護受給者の自己負担についても、段階的に進めればできることはできるんです。 まずは定額負担で、例えばこれ、前から言われているワンコインにするとか、その後定率一割負担にしたらどうかとか考えるんですけれども、上野大臣、こういうワンコインとか一割負担とか、何かこれまでのやり方より前へ進めるような考え方してくださいよ。どうですか。”
“大した効果は上がっていないんですよね。というのは、医療扶助費はここ三年間一・七兆円で横ばいですから、余り効果出てないんです。なぜそうなるかといえば、生活保護受給者の行動変容を促すような施策じゃないからなんです。 二〇二四年の、二年前ですけど、この厚労委員会で僕、武見大臣ですね、当時ね、国保や後期高齢者医療制度に加入させたらどうかと質問しましたが、厚労大臣の答弁では、まずは医療ＤＸ化により医療扶助費の適正化、効率化を進めていくという答弁でした。それ二年たっているんですね。 実際に医療ＤＸ化により医療扶助費の適正化、効率化は進みましたか。上野大臣、お答えください。”
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“もう時間なくなりましたので、最後に一言言わせていただきますが、加算をどんどんどんどん増やしていって、そして、効果のない加算がたくさんあって、それが医療費の、調剤費の増大につながっていて、我々ユーザーの負担になって返ってくると、こういう構造の中でどうしたらいいかという答えを求めたわけです。で、後発医薬品加算はもう要らないだろうと。そうしたら、まさにこういう地域フォーミュラリー加算のようなものをつくって、要らないものはサンセット方式でなくして、新しいものへインセンティブ加えていくと。そして、この試算で三千億円の削減ができると具体的に出しているところがあるわけだから、厚労省もそういう試算を積極的にやってほしいと。 以上であります。”
“だから、それをリードすればいいいわけです、ちゃんと。 資料七です、最後。これで地域フォーミュラリーがどの程度進んでいるかと調べたんですけれども、この表の中の一番この上のところで赤で囲ってあるのは、これは数字低いんだよね。地域フォーミュラリー、存在するという回答で、薬局で六・四％、診療所が二・〇％、病院は〇・三％と。要するに、一部地域の事例はあるものの、全国的な普及はまだこれからという段階で、全然進んでいないんだよ、結局。 だから、僕が言いたいのは、もうこんなに加算増やすんなら地域フォーミュラリー加算で付けりゃいいんですよ。そして、後発医薬品加算なんかやめちゃえばいいんですよ。つまり、そうやって新しいものを生かしていって古いものは消していくということをやれば政策は進むんですよ。 だから、大臣、これね、今の僕が言ったことと、何で全国的に進まないかということの答えですね。これ、なぜ進まないのかという、進まない理由は、もう今〇・何％、二・何％とか、そんなんだから、進んでいないことは明らかだから、これについて、きちんと、じゃ、どうしたらいいのかという答えをお願いいたします。”
“場所によって違うとか言っていたらこれ切りがないんで。 だったら、先ほどちょっと八尾市とか、あるいは山形県の酒田市でもやっているとか、いろんな聞いてきますけれども、あちこちで、それの先進事例について厚労省が把握しているものはありますかと。その先進事例を全国に当てはめていくという考え方をすればいいんで、あちこち違いますと言ったら切りがないからね。 地域フォーミュラリーがうまく運用されるための成功の鍵は何なのかと、その成功事例を見て、先進事例を見て、それについてお答え願います。”
“これ、率でいくとかなりの金額になるということですが、この赤い丸で囲っているんですが、一六％から四二％の削減率になると、赤い丸ね。これだけ効果が期待できるという試算。 これ、いずれも地域フォーミュラリーの導入が進めばかなり大きな薬剤費の削減効果が期待できるということですが、厚労省としては、このような削減効果について、先ほどから言っていますけど、具体的な試算あるのかどうか、もしないならやる気があるかとか、するならするで、そういう、せっかく前の骨太で決まっているんだから、骨太方針で、それについてきちっと責任あるお答えを願います。”
“大体、こういうのは、今ここに言いましたけど、コレステロールの薬とか胃腸とか高血圧とか骨粗鬆症とか、大体そういうのはパターンが決まっているわけですよ。生活習慣病ですから、基本は。 次に、資料六ですけれども、これは健保組合連合会が二〇一九年に試算したものですが、これも生活習慣病ですから、治療薬としては、降圧薬、高血圧の薬ですね、それから脂質異常症治療薬、中性脂肪とかそういうのですね、それから血糖降下薬、血糖値高いと、そういうのですね。それが、その三つが試算の対象となっているんですけれども。大体そういうものですよ、生活習慣病の薬というのは。僕もこういう薬飲んでいますけどね。 一部の健保組合でレセプトを分析した結果から全国での金額を、それを換算するとどうなるかということで、全国の換算値が出るわけですよ。だから、一部の健保組合の試算から全体を演繹して数字を出せるということですね。それで、これで年間三千百億円と。ばかにならない数字ですね、三千百億円減らせるわけだから。そういう試算やらなきゃ駄目なんですよ。”
“これは静岡県を例に取った試算で、薬は四種類で、皆さんよく御存じで、コレステロール治療薬とか胃腸薬とか高血圧の薬とか骨粗鬆症の薬とか、そういうのを対象にしている。この試算では、左側の長期収載品を後発品に切り替えた場合には約六〇％削減可能、右側の先発品を別成分の後発品に切り替えた場合には四〇％の削減が想定されると、こうなります。 想定額といっても、大幅な薬剤費の削減が可能になるわけですね。こういう試算をやっぱり厚労省やらないと。参考人、こういうのやるべきじゃないかということで、もう一回お答え願いますね。”
“日本では単一の医療機関内において定められる院内フォーミュラリーは普及しているんですけど、これ地域全体で行う地域フォーミュラリー、もう一度お見せしますが、地域フォーミュラリー、これはまだ一部で導入しているにとどまっているんです。 この資料にあるとおり、この地域フォーミュラリーを策定することは、患者、医療機関、薬局、流通、そして国や保険者のそれぞれにメリットがあります。特に、下の方で赤い丸で囲んだところありますけど、このところなんですけど、医療費削減と、この黄色いところね、医療費削減と書いてある。 例えばこれは、ジェネリック医薬品の活用促進によって医療費削減に大きな効果があるというふうに思われているんですが、フォーミュラリーってちょっと分かりにくいかもしれないけど、一種の、その地域のエリアの今言った医者とか薬剤師とかいろんなそれぞれの機関が集まって、いわゆる自治機関みたいなものですね、ある種の自治的な世界。 まず、この地域フォーミュラリーを厚労省としてどのように評価しているか、またこれを推進すべきと考える理由について、福岡大臣、御説明願います。”
“まだ言いたいけど、ちょっと次に行きますね。 続いて、次の資料四ですね。地域フォーミュラリーについて質問します。これ、資料四ですね、資料四で、地域フォーミュラリー。 この絵があります。これ、フォーミュラリーという言葉は余りなじみがないようなところがあるんですけど、この地域フォーミュラリ策定のメリットと、これ大阪府の八尾市の薬剤師会が作ったものなんですけど、フォーミュラリーって知っていますか、意味。決まり文句で、式文集とかね、決まり文句、そういう意味なんです、本来は。医療の分野では、医学的妥当性や経済性などを踏まえた医薬品使用方針と、こういう意味なんですが、元々アメリカやイギリスで行われてきたものが日本でも近年一部の地域で導入が始まっているんです。 二〇二一年の骨太方針にフォーミュラリーの活用方針が示され、その年末の改革工程において、後発医薬品も含めた医薬品の適正使用に資するフォーミュラリーガイドラインを策定すると、こう明記されたんですね。”
“これ、本当に怖い話でね、どんどんどんどんその項目が増えていって、そこでどんどん加算が増えていくと。で、医薬分業というのは国家の政策としては必要だったんですよ。だけど、そこにインセンティブを設けるためにいろんな加算をつくっていく。当初は政策目標としてそういうのつくるのは正しかったんだけど、一旦それが始まると切りがなく増えていくわけ。 だから、どこかでこれはやめる、五年でやめる、三年でやめるとか政策効果の検証をして、そしてなくしていかないといけない。そういう考え方をもう一度大臣の口からおっしゃっていただきたい。”
“だから、今おっしゃったとおりだよね。だから、大臣、そういったって、こんなに増えちゃうわけよ。 だから、その期限付ってどのくらいあるの、実際に。もう一回答えて。”
“そこが毎年伸びていて、全体が増えていくと、どこかで減っていなきゃいけないんじゃないの、よく分かんないの、そこが。全体が増えていって、ちょっと説明をもう一回、ちょっと。”
“ちょっと今の説明で、もうちょっと僕は、頭悪いのか、よく分からないんだけど。診療報酬改定が二年に一度で一％未満なのに、何で毎年二％技術料が増えるのかという、その計算どうなっているのか分からない、僕は。”
“こういうのは本当に役所の仕事の怖さなんだけどね、我々ユーザーとしてはどうしようもないように見えるから、あえてここで言うんだけれども、これね、僕が疑問なのは、この間、診療報酬改定は二年に一度で、いずれも一％未満の改定にとどまっているはずで、毎年二％も技術料が増え続けているのは計算が合わないんですよ。これ謎ですね。どうしてこうなるのか分からない。なぜこの技術料が報酬改定による伸び率を大幅に上回って増加し続けるのか、説明をお願いします。謎を解けないです、これ。”
“今の資料二、もう一回皆さん見てくださいね。どんどんどんどん増えていくんですよ。これ、いつの間にか増えていくという、その怖さですね。この一冊全体の中でそういうのがいっぱいある。 それで、前回取り上げた資料三なんですけど、これは処方箋の一枚当たりの調剤技術料の単価の推移なんですけれども、二〇一五年に二千二百三十二円だったのが、今十年たっていますけど、これ、まあ七年後の統計ですが、二〇二二年に二千五百四十九円と、赤い丸で囲ってありますね。過去七年間で一四％も増加していく。毎年二％ずつ増えていることになります。これは全く歯止めが利いていないんですね。 これ、処方箋枚数の増加が掛け算で効いてきますから、今八億八千枚、八千億枚出ていますからね。これ、そこに掛け算で効いてきて、調剤医療費自体が増え続けていくわけです。”
“で、この点数増え続けているのを見れば分かるんですけど、これね、資料二ですけど、どんどんどんどん増えていくんですよ。で、先日の自民、公明との三党協議で、このジェネリック加算は使命を終えたので廃止すべきと提案しました。すると、薬局の経営が成り立たないので無理だというのが自民党の回答ですが、これまさに薬局側の既得権益と化してしまっているわけなんですね。 これについて、この創設以来一貫して点数を増やし続けている理由、それからもうジェネリック比率が九割となっていて政策目標をほぼ達成した現状を踏まえて、なぜこれを残しておくのか、今後の方針をどう考えているか。参考人、お尋ねします。”
“全部、項目数とか加算の数とかカウントすると幾つになるんでしょうか。例えば十年前と比べてどのくらい数が増えているのか、参考人、説明をお願いいたします。”
“日本維新の会、参議院幹事長の猪瀬直樹です。 今日は、まず、先日に引き続き、調剤報酬の件を取り上げます。 先日も提示したこの本ですね、これ。（資料提示）薬局で調剤報酬を計算する薬剤師さん向けのマニュアルのようなものなんですが、この中に調剤報酬点数表の仕組みというページがあります。結構厚いんです、これ。で、この資料一で一つのページだけコピーしました。 これ見ると、調剤技術料が調剤基本料と薬剤調製料に分かれていて、ここでまず分かれていて、十項目ぐらいあるんですけど、それに様々な加算が付けられています。右側の薬学管理料、これは二十項目ぐらいあって、これにも更に細かくこう出てくるんです。たくさん加算が付けられています。これって何か、植物図鑑の何とか目何とか属みたいなね、無数に分かれていくんですね。で、さらに、最後の下のところに薬剤料と医療材料料があります。これが全体像になっています。 全て解説するとこの本一冊分になるぐらいの膨大な内容で、厚労省でも担当者が覚え切れないほどの複雑さになっているんですが、（発言する者あり）いやいや、そんなことない。”
“時間来ていますので、こういう複雑怪奇な調剤報酬体系を抜本的に見直して、薬剤師が本来果たし得る機能に見合ったシンプルな体系にすべきと考えておりますが、まあ今日はここで終わりにします、質問は。 ありがとうございました。”
“時間がないので急ぎますが、結局、服薬管理指導料については、マイナ保険証があれば、オンライン資格確認システムを利用して薬の処方情報が医療機関や薬局側で閲覧できるわけですよ。お薬手帳は紙だし、シールを貼り忘れたりすることもあるし、デジタル化によってもっと正確な情報は取れるんだから、お薬手帳はもう要らないんですよ。それをあれこれ理由を付けて使い続けるよというのは、医療のＤＸ化推進にも逆行しているんじゃないですか。 もうお薬手帳の推奨とか関連する調剤報酬は廃止すべきでないですか。福岡大臣の見解を伺います。”
“今のお答えの中で、お薬手帳を今度は我々患者の方にインセンティブを与えるという意味合いで言いましたよね。それっておかしくないですか。政策誘導のコストを国民が負担して、それで、その金は薬局に渡すわけでしょう。その金によって保険料が安くなるというふうにいかなければ、それはおかしいでしょう、ただ国民に負担、果たすだけだから。余計なお世話でしょう、それ、我々にインセンティブを与えるというのは。薬局に与えるだけじゃないですか。”
“しかもですよ、政策誘導でお薬手帳を持たせるというのはいいですけれども、薬剤師の業務負荷とは関係なくて、政策誘導のコストを国民が負担して薬局に追加で金を渡す仕組みということになるわけですね。これおかしくないですか。ロジックが成り立たないですよね。だから、こういう点数の取り方をして無数にこれが、だから訳分からないようにできているわけですよ。意味不明ですよね。だから薬剤師の業務負荷とは関係ない。つまり、持っていますか持っていませんかというのは業務負荷と関係ないコストを患者と保険料が支払うという、しかも現役世代が負担させられるという、こういうことですね。これおかしいと思いませんか、参考人。”
“ところが、この次のところから、その二〇一六年には点数が逆転して、持っている方が安くなって、持っていない方は高くなるんです。これ逆転するんです。何か罰則を与えるみたいな感じなんですね、持っていないと。だから、前は持っている方が説明が要るから高くした、今度は持っていない方を点数高くした、これは罰を与えるみたいな、今度持ってきなさいということで高くなる。結局、持っている方が今四十五点で四百五十円で、持っていないと五百九十円で、持っていないと値段が高くなる。 でも、これ、どっちにしろ持っていても持っていなくてもお金取られる。ばかげてますよ、これ。どっちかにしてくださいよ、これ。つまり、持っていても持っていなくても、お薬手帳持っていますか、持っています、四百五十円、持っていません、五百九十円。ばかみたいな話ですね。じゃ、聞かれたら終わりでしょ、これ。耳を塞いでいるしかないじゃないですか、これ。つまり関所の通行料なんです、これは。これで何で調剤報酬になるんですかね、こんなことが。”
“とにかくたくさんあって、厚労省の人も全部分かんないんですよ、だから、こういうのを見ないと、マニュアルを見ないと。だから、そこまで複雑怪奇にして、で、複雑怪奇にすればするほど、これは我々保険者の負担が増えていくわけですね。その加算というのは何か訳分からなくなっていることは確かなので。 具体的な例を挙げると、これはもうポピュラーな例ですけれども、資料八、服薬管理指導料の経緯というのありますけれども、服薬管理指導料で、お薬手帳を持っているかどうか聞かれてお金を取られる指導料ですね。 ここに赤丸で、これちょっと非常に大事なことなんです。ここに赤丸で囲ってあるのが、最初に囲ってあるのは、平成二十六年、二〇一四年に最初にお薬手帳始まったときに、お薬手帳持っていますが四十一点で、持ってませんが三十四点なんです。これ、どういうことかというと、お薬手帳を持ってこない方が点数が低かったんです。何でかというと、手帳を持っているということは、仕事を、その手帳の中身を説明するとかいうことになりますから、確認するとか。だから、そっちの方が点数高いんです、持っている方が。”
“この複雑怪奇になってしまった調剤報酬の体系を抜本的に見直して、もっとシンプルにしていくという考えはないか、見解を求めます。”
“そこなんだけどね、この調剤報酬ってよく分からないんですよ。資料七ですけれども、調剤報酬の体系、これいろいろ改定されているんですけれども、これまだ分かりやすい方なんだけど、もう無限にあるんですね、これ。物すごい加算の名前が、新たな加算というのはどんどん付いていくんです、何とか管理料とか。厚労省の担当者でも全部把握していないんですよ。それ、何度も話しましたから、正直言っていましたよ、それをね。 例えばこういう本あるんです。（資料提示）調剤薬局の現場で報酬の点数計算をする薬剤師さんのためのガイドブックなんですけど、こんな分厚いんですね、これ。これ、物すごいいろんな加算について書いてある。こういう、もうこれ見ないとできないんですね、計算も。だから、こんなになって、これは、だから、ほんの表面のところだけを先ほど見せたんだけど。こういうガイドブックが必要なので、どんどんどんどん温泉旅館の建て増しみたいにできていって、あっちできてこっちできて、そのまた次の建物がまたできているみたいなね。”
“そして、調剤報酬が膨張を続けてしまうのは、処方箋枚数が増加していることに加えて、一枚当たりの技術料単価が増加していることも掛け算で利いてくるわけですね。 資料六で今それ示していますが、一四％も増加しているんですね、この二〇一五年から二〇二二年の間に。この伸び率は医療費全体の伸び率を上回っています。八年前の財政制度審議会でもこれ指摘されているんですけれども、その指摘も全く歯止めが利いていないんです。 この技術料が増え続けることに対する問題について政府として真剣に考えているんですか、これ、見解を求めます。”
“薬を仕入れて売るというのは、これ当然小売店というか、薬局が小売店として得る利益だと思うんですよね。それは我々の負担ではないです。普通に商品を、我々があらゆる商品を購入するときと同じです。 今僕が指摘しているのは、それはそれでちゃんと小売店としてやってもらいたいわけだけれども、そこに、今薬剤師の役割が増えたと言うけれども、技術料、管理料とかいろんなものありますが、それは、僕の経験、実感では、薬局さんに行って、薬を棚から下ろして輪ゴムで巻いて僕に渡してくれる、その間十分か十五分待たされて、それでお金を払う、それだけです。それは薬剤師の仕事とは言えませんね、それは。 だから、本当に、さっき言ったように、零売薬局でこういうお医者さんと違った意味で薬剤師さんがきちんと説明をして、そして処方箋なくても薬を買えるという、これが普通の在り方で、輪ゴム巻いてくれるだけだったら別に薬剤師さん大したことをやっているわけじゃないですよ。もっと、ちゃんと仕事すればいいんですよ。（発言する者あり）それで、だからタスクシフトを言っているんですよ。今の状態でいいわけないでしょう。”
“厚労省は、過大な薬価差を解消すべく医薬分業を進めた経緯から、今でも薬価差は少なければ少ないほどよいという考えのようですが、薬局の経営がほぼ技術料に依存するということを当然としているわけだけれども、それでは技術料がどんどんどんどん増えていくばかりで、薬局も小売業なんだから、例えば一〇％とか一定の利ざやがあるのが健全ではないかと思います。利ざやがなくなってしまえば、薬局の経営努力の余地もなくなってしまいますから。 それでも最終的には薬価差はゼロになればよいと思っているのかというふうにちょっと疑って見ちゃうんですけれども、大臣の見解をお願いします。”
“答えになっていないと思います。これは院外処方のためのインセンティブコストなのであって、薬剤師の要するに労働コストとは関係ないです。同じことを、同じ仕事をやっているわけですから。それがなぜインセンティブコストとしてこれだけ付いていくかということについての説明はできていないんです。 まあいいです。続いて、資料五です。 直近の処方箋一枚当たりの調剤医療費は平均九千四百円であります。そのうち約七三％が薬剤料で、二七％が技術料で二千五百五十円となっています。ただ、薬剤料のうち、仕入れと売値の差である薬価差、すなわち粗利は平均で五・二％で、金額でいうと六千八百二十三円のうちの五・二％なので三百五十五円しかありません。つまり、調剤薬局の粗利の大半は技術料が占めているわけです。”
“大臣、今の御説明だと、この医薬分業の説明しているだけであって、同じ薬剤師さんが院内にいて、これでいろんな調剤基本料とか調剤料とか、院内で薬剤師さんが院内の薬局で受け取る金額と、一歩病院から出て、別の顔をした薬剤師さんが同じことをしてやった場合の技術料、コスト、値段がこんなに違う、それはどういう意味かとお尋ねしているわけですよ。同じ労働をしていて何で違うのかと。病院の支払いの問題と薬局の支払いの問題じゃなくて、同じ薬剤師さんが同じ労働をして何で点数が違うのかという質問をしているわけです。”
“この処方箋の年間発行枚数が八億六千万枚ですから、掛け算すると、これだけで一兆八千億円の差になります。これが医薬分業の政策コストなんですね。 つまり、医薬分業を推し進めるために、昔お医者さんぼろもうけしたからね、だから薬局、別にしましょうと、医薬分業を推し進めるための政策コストがどんどんどんどんここで独り歩きして膨らんでいったんですね。 なぜこんなに大きな差が付いたのかと。院内、院外のそれぞれの薬剤師が行っている業務、これは同じことやっているんですよ、院内の薬剤師も院外の薬剤師も。でも、何でこういう価格差がこれ正当化するのかと。正当化するという何か違いあるのかと、これ。この政策コストの価格差を負担しているのは患者である我々なんです、結局ね、保険料負担しているのは。 その負担者に納得のいく説明を、大臣、してください。同じことしているわけですからね。”
“目標値がないという答弁なんですね、今の。これ、医療費の膨張に打つ手がないと言っているのも等しいですよ。 次の資料四。 これはね、分かりやすく、僕も何か月か一回に病院行っていますからね、こういうのもらうんですよ。皆さんもよく明細見てくださいね。お医者さんのときの明細は見るけど薬局の明細は見ない人多いんですよ。是非見てくださいね。 これは三月六日の予算委員会で僕が示したものですけれども、院内処方と院外処方、つまり、病院の中で処方してもらうのと病院の外の門前薬局で処方してもらう場合と、調剤に掛かる診療報酬の違いを示しています。 もちろん、医薬分業ですから、院内処方はほとんど減ってきまして、門前薬局で院外処方をするケースがほとんどになってきているんだけれども、一応これ、その差、院内処方をまだやっていますからね、この違いは何かということです。 これ、まあ典型的な例で、僕のと同じようなものですけれども、一回の処方で、院内だったら三百二十円で済むところを、院外だと調剤技術料が二千三百八十円と、三百円が二千三百円になっちゃうんですね。何とその差は七・四倍です。そういう、二千六十円になっちゃう。”
“次、資料二ですが、これですね、資料二。 処方箋受取率は、医薬分業が加速化されて、このグラフずっと右肩上がりですね。今、八億六千万枚、処方箋枚数発行されています。幾ら薬価や調剤技術料の単価を抑える努力をしたとしても、この処方箋発行枚数が増え続ける限り調剤医療費は膨張を続けることになります。 つまり、ＯＴＣ類似薬、あるいはＯＴＣやＯＴＣ類似薬だったら処方箋要らないわけですね。処方箋、お医者さんにかかって処方箋発行枚数増える限りはずっと調剤医療費は膨張していきますが、この次の資料三で、赤で囲ったところだけ見ていただければいいんだけれども、医療費全体に占める調剤医療費の推移ですけれども、膨張を続ける医療費の中でも調剤医療費の伸びが最も大きいんです。このグラフの一番左の平成十六年には一三％だった、直近では一七％まで増加している。これずうっと伸びてくるんですね。このままでは調剤医療費の膨張は際限なく続きませんか。政府としては、今後の医薬分業の目標値はどの程度に設定しているんですか。参考人、お願いします。”
“続いて、調剤報酬体系の話に移っていきたいと思います。 まず、今回の薬機法改正の全般において、調剤報酬体系への影響、具体的には、項目や加算が追加になったり変更になったり、あるいは加点されたりする可能性のある項目はどのようなものがありますか。今回の調剤報酬体系、薬機法の改正の中でどうですかと、新しくね。参考人です。”
“次の問いですけれども、今後省令で定めるやむを得ない場合の具体的な内容を各々の医薬品のリスクに応じて定めていくべきではないかと。大臣の見解をお願いします。”
“普通の、これ、皆さんそういう詭弁に慣れているかもしれない、役人答弁というのは。国会だけです、そんな役人の詭弁の答弁が通用するのは。普通のビジネス、民間のビジネスでは絶対にそんな詭弁は通用しませんから。 だから、繰り返すけれども、アレグラは普通みんな花粉で使っているんですよ、花粉症で。ただ、皮膚炎に使う場合があると。それいいですよ、それは。だけど、それは医師の処方箋が必要だと。例外ばっかり強調したってしようがないんで。繰り返すけど、これ、成分と用量一緒なんですから、そうしたら医者の処方箋要らないんですよ。医者の処方箋要らなければ、ＯＴＣ類似薬、全体で一兆円ありますけど、この成分と用量が一緒なのは千五百七十八億円あるわけ。これ調べたんですから。こういうことで、これだけでも保険者の負担が減るんですね。 結局、リスクがあるというのが主な理由だったら、リスクがＯＴＣと同等なもの、つまり、成分も用量も同じＯＴＣ類似薬を同じ用法で使用する場合には、それを制限する理屈は成り立たないんです。そういうケースでは、零売薬局での取扱いについても弾力的に認めてもよいはずなんですね。”
“資料一を御覧になってください。 この資料一は、これはなかなか調査に時間が掛かったきちんとした資料なので御覧になっていただきたいんですが、ＯＴＣと成分も用量も同じＯＴＣ類似薬のリストです。これらをまず保険適用から外して、処方箋なしで薬剤師が処方することを提案しました。成分も用量も同じなんだから当然リスクも同じですが、以前ただしたときには、用法が違う場合があるとか、包装とか説明書が違うからリスクが同じとは言えないという、そういう答弁がありました。まあ詭弁ですけどね、はっきり言って。 確かに皮膚炎にアレグラを処方するような場合は医師の診断が必要なのかもしれませんが、それはあくまでも例外であって、普通は花粉症に使う場合はＯＴＣと用法全く同じなので、成分も用量も何も違いはないんです。普通花粉症に使うんです。たまに皮膚炎の人がいると。それは例外です。 さらに、説明書がＯＴＣと違うというのは、そういうのはそもそも薬局で薬剤師がきちっと説明した上で処方するんだから、ＯＴＣよりもむしろ安全性が高い、すなわちリスクが低いとも言えます。包装が違うとかそういう話というのは本当に詭弁なんですよ、こういうのは。”
“日本維新の会、参議院幹事長、猪瀬直樹です。 薬機法改正案について、前回、零売薬局の販売規制についてただしたところ、福岡大臣から、保健衛生上の懸念がある事例が見受けられることを踏まえ販売に当たっての要件を明確化したものであり、本来の趣旨にのっとって行われる零売について現行と比較してその制限の範囲が広がるものではないと、こういう答弁いただきました。つまり、零売薬局に対する認知というものを改めてこういう文言で示したというふうに理解します。また、医薬局長からは、そうした零売を行っている薬局についてはこれまでどおり継続することは可能と、こういう答弁がありました。 これは零売薬局にとって非常に重要な点なので、改めてまず皆さんとも確認したいというふうに思います。いいですね。 その上で改めて確認しますが、なぜＯＴＣ類似薬の零売薬局での取扱いをやむを得ない場合に限るのか、参考人にお尋ねします。”
“分かりました。確かに、だから、その面では、歴史がないようであって近代があるから、そこの部分でやはりヨーロッパに対する反感というか、根底にあるということですね。非常によく分かりました。 質問これで終わります。どうもありがとうございました。”
“分かりました。 やっぱりそれ、やっぱりあれですね、イギリスのあれが、その情報が早く入った時期があったということですね。やっぱり種は近代から入っているということですよね。分かりました。 それで、更に続けてお尋ねしますが、三年前にウクライナ、ロシアが侵略したんですけど、それで対ロシアの非難決議ってあったわけで、そのときにアフリカ諸国が賛成しないで、経済制裁ですね、これは棄権に回ったんですけれども、この辺はどういうふうに。 我々は、九三年からＴＩＣＡＤがあるわけですけれども、我々はずっとこれ情報を提供してきたわけですが、その辺りの、こういう経済的な浸透しているもので、ロシアは軍、ワグネルとかああいうのが入って、あの変な軍隊、民間の軍隊とか入ってはしていますけど、商品とか工業的にはそんなに浸透していないわけですよね、ロシアは。 だから、その辺で、どうしてアフリカが経済制裁決議を、何というかな、賛成しないというか、棄権に回ってしまったのか、その辺りの背景知りたいですね。”
“はい。済みません。 巻尺は中国で、かね尺も、まあこれ残念だけど、こういう小物がどんどん入ってくるということなんでしょうかね。 それで、僕がちょっと気になっているのは、こういうそのインフォーマルな零細的な産業が生まれてくると、これは裾野が広いですね。ただ、これ、こういうものというのは、ちょっと不思議に思ったのは、我々は、経済史の普通の常識でいえば、古代があって、中世があって、近世があって、封建社会があって、近代になるわけですけれども、それ一気に抜いて、ぽおんと部族社会から現代に行くわけですね。でも、そういうときに、ちゃんとそのプロセスはある意味なくてもこれやっちゃうというのが面白くて。我々は、近世で、お百姓さんというのは百の職業だというけれども、鍛冶屋さんから機織り屋さんから油屋さんから、いろんなものが、実は農村というのは商工業地帯だったわけですよね。それが町工場になってくるという流れがあるんだけれども、これ初めからもう町工場みたいにできちゃっているわけですよね。 この辺りは、どうしてこういうことができちゃうのかなというのはちょっと聞きたいなと思って、教えてください。”
“猪瀬直樹です。 高橋参考人のこのプレゼン資料、大変面白かったです。路上でソファーを作っていて、それもニトリみたいなのじゃなくて豪華なやつ作っているわけですね。ニトリに悪いけど、こんな豪華なソファーを。 これ雨降ったときどうするんですか、これ。（発言する者あり）”
“もう時間なくなりました。 最後に、この資料八をお見せしますが、これやっと集計終わりまして、これ、大臣、厚労省の若い役人が一生懸命集計協力していただきまして、これ調べるの大変でした。一日の最大用量が同じもの、ＯＴＣ医薬品と成分が一緒の類似薬、これ全部チェックして、そして、全部で類似薬の成分八百六十あるんですけど、その中から生薬とか漢方を除いて二百三十種類を一件ずつ医薬品審査課の方やってくれたんですけれども、かなり手間掛かりました。是非ねぎらってやっていただきたいんですけれども。 結果は、だから四十二成分で千五百七十八億円分がＯＴＣ類似薬とそのＯＴＣと成分全く同じだと、用量も同じだということが分かりました。これで千五百七十八億円が削減できます、これやればね。 全体でＯＴＣ類似薬一兆円なんですけれども、こういうことで、いかにどうやって削減できるかということをやっぱり考えていただきたいなと思います。これ、三党協議の成果としてこれから自公と維新で合意していきたいと思っているんですけれども、もう時間なくなりました。最後、大臣、一言お願いいたします、通告していないですけど。”
“今回の零売規制にはもう一つ大きな問題がありまして、規制を強化してＯＴＣ類似薬についても処方箋が原則必要であると法律に明記すれば、それによって医者に行く人が増えて、発行される処方箋の総数も更に増えて、医療費の膨張につながるおそれがあります。 資料七ですけれども、これですね、一人当たりの外来受診回数の国際比較ですけれども、現状でも既に韓国に次いで二位なんですけれども、八億枚も処方箋書いていますからね、他の国にはそんなに頻繁に医者にかかっていないんですよ、他の国では。現状でも医者に行き過ぎなんです。処方箋がないと全ての医療用医薬品が手に入らないとなれば、今よりもっととにかく医者にかかれと誘導しているようにしか思われないんですね、これね。 さっきの川の流れ示しましたけれども、川の流れを右の方に、左から右の方にしていかなければいけないのに、逆に右から左の方に持ってこようとするような、逆行するようなことあっちゃいけないんですね。どんどんお医者さんに行けば行くほど医療費は増えるわけですから。”
“一般論でお答え願いましたけど、今ね。 つまり、医療用医薬品は、零売薬局で処方箋なくてもそういう専門知識のある薬剤師さんがいればそれは十分に販売できるわけで、薬局薬剤師にもっと活用の余地があるんじゃないかということをお尋ねしているわけですけれども。 で、衆議院の審議の結果、附帯決議として、現状零売を行っている薬局が過度な指導や規制により営業の継続が困難となるような規制とならないよう留意すべきとの文言が入りました。大臣、御存じのとおりです。 だから、調剤薬局で輪ゴムでシートを留めて渡すだけで、そういう仕事をやっているだけの薬剤師さん多いんだけれども、その真面目な零売薬局の薬剤師さんが面談して、説明して、そしてお薬、医療用医薬品を渡すことができるという、そういうのが、ある意味では全ての薬局でそういうことがあっていいんじゃないかというふうなぐらいその薬剤師さんの役割の必要性というのを僕は考えるんですけれども。 参考人に、零売薬局の営業が、営業継続が困難にならないためには、いろんな規制という言葉が今回出たんだけれども、どのような点を留意したらよろしいでしょうかということを参考人に確認します。”
“この調剤薬局と報酬の問題は次回以降にやりますが、六年間も専門知識を学んだ薬剤師が薬局に二十万人近くもいて、本来、この人たちがもっと活躍すれば、消費者の利便性も上がるし、医療費も削減できるし、さっきの川の流れ、どんどんどんどん右の方に、左から右へ流れていけば、薬剤師さんの活躍の場が増えるし、そして保険料は使わなくて済むし、医療費は削減できると言えて、薬剤師さんの仕事のやりがいも上がるし、一石三鳥なんですね。 だから、真面目な零売も含めて、薬局薬剤師にもっと活用の余地があるんじゃないかと、そのタスクシフティングの促進の必要性について大臣はどのようにお考えでしょうか。”
“今、福岡大臣がおっしゃったのは、現行と比べて制限が広がるわけではないと、こういうことでいいですね。分かりました。じゃ、現行と基本的に変わらないということになりますね。規制は強化されていないということになりますね。はい、オーケーです。いいお答えでしたね。 全体で三十二万人に達している薬剤師さんがいるんですね。次です。この資料六です。これ、世界でも断トツ一位なんですよ。たくさんいます。人口一人当たりの人数断トツ世界一。中でも、薬局の薬剤師数は、一九八八年に四万六千人だったのに二〇二〇年には十八万九千人になっていると。つまり、二十万人近いんですが、二十二年間で四倍という伸び方です。これだけの薬剤師が全国に六万店もある調剤薬局で働いているわけです。”
“あるいは、今年また花粉症が始まったから去年と同じ薬飲みたいんだけど、わざわざもう自分の症状分かっているから、医者に行って初診料取られなくたって、処方箋料なんか、処方箋なんかなくたって、いろんな、直接、自分の薬、アレグラとか名前は知っていますから買いに行けばいいわけですけれどもね。 そういうことで、とにかくお医者さんに行って初診料取られたり、処方箋料取られたり、調剤薬局で技術料とかいろんなの取られたり、そういうお金掛けなくても済むんですね。保険で三割負担といったって数千円ぐらいになりますから、すぐにね。それから、もちろん残りの七割もその現役世代が負担しているわけです、三割負担といってもね。そういうニーズがある消費者が真面目な零売薬局をもっと活用できるように、このやむを得ない場合というのを柔軟に考えるべきではないかと、改めて、福岡大臣、もう一回お尋ねします、そこを。”
“ＯＴＣ類似薬は一兆円です。それからＯＴＣそのものは八千億円ですね。左から右へどんどん流れていくことによって医療費は、我々の保険料は削減できる、そしてセルフメディケーションは進んでいく、こういう流れです。 ここのところしっかり踏まえて考えていく必要がありますね。分かりやすいでしょう、この図は。一生懸命考えて作ったんですからね、これ。いいですね。どんどんこっちへ流れていくことによって、自己負担、いわゆるＯＴＣで買う自己負担は増えるけれども、保険料は減っていきます。 今回の零売規制がこのセルフメディケーションの推進と逆行しないために、一部で行われていると言われる大量販売とかセット売りとかはもちろん論外であって、真面目な零売業者に、零売薬局に対しては、やむを得ない場合というのはできるだけ広く解釈すべきということなんです。 現役世代は、仕事忙しいから医者にかかる時間なかなか取れないと。あるいは、連休でも医者が休んでいる、いつも飲んでいる持病の薬がちょっと切れたと、医者に、医院に行こうと思ったら休診だったと。”
“まあ、だから、これ以上言いませんけれども、手に入れようと思えば手に入れられるということになります、適切な販売であればということだから。適切というのは、やっぱり薬剤師と患者さんがお互いに適切だと思い合えばそれは適切ですね。いいですね。 そして、今の続きで、政府はセルフメディケーションの推進を政策として掲げているわけですから、我々日本維新の会は、薬剤師の仕事の幅をもっと拡大すべきと、いいですね、タスクシフティングをもっと進めるべきだと、こう主張しているわけ。いいですね。 それで、資料五ですが、この資料見ていただきますと、これは主な医薬品の分類を左から右への流れとして表してみたものです。医療費を削減していくには、医療費をできるだけ、これ左から右へ、大きな川だと思ってくださいね、これ。左から右へ流れていくこの大きな川があります。こっちへどんどんスイッチして、まあスイッチＯＴＣもしかり、今回のＯＴＣ類似薬もしかり、左から右へ流れを促進することがセルフメディケーションの推進、そして医療費削減への道なんですね。左側は、すごい、この左側の処方箋医薬品と書いてあるところの世界は十一兆円の世界なんですね。”