天畠大輔
れいわ新選組 · Japan
“代読します。 れいわ新選組の天畠大輔です。 参考人の皆様、本日は貴重なお話をいただき、誠にありがとうございます。 本日は、障害当事者の立場から、本改正案における懸念点を中心に参考人の皆様の御意見を伺います。 まず、菊池参考人、三原参考人に伺います。 本改正案には、過疎地等における福祉サービスの維持に向けて、高齢、障害の分野をまたいで特定地域サービスの導入が盛り込まれています。しかし、障害福祉、特に重度訪問介護などは本人の自律と権利保障、個別性を最優先に発展してきたことから、歴史、財源、運用の面で介護保険とは違いがあります。介護保険優先原則による六十五歳の壁問題も御承知のとおりかと思います。 特定地域サービスの具体的な制度設計については法案成立後の検討に委ねられていますが、…”
“代読いたします。 ありがとうございます。 次に、菊池参考人に、障害者や高齢者の意思決定支援について伺います。 二〇二五年三月に出された成年後見制度利用促進専門家会議の中間検証報告書では、事業者による囲い込みや意思の誘導を防ぐため、生活支援サービスの中に意思決定支援の確保を目的とした相互牽制機能を確立することが明記されました。 しかし、今回の法案の条文には、この相互牽制機能の記載がありません。政府はガイドラインや研修で対応するとしていますが、構造的なチェック機能が条文化されないままで、事業者と本人の間の非対称な関係性から生じる関係性の濫用を防ぐことは可能だと思われますでしょうか。法改正に含めるべきだったという点について御意見を伺います。”
“代読します。 ありがとうございます。 次に、志田参考人に地域権利擁護相談支援センターの第三者性について伺います。 法定化される地域権利擁護相談支援センターは、実態として地域の社会福祉協議会等への委託が想定されているかと思います。しかし、社会福祉協議会は福祉サービスの提供主体でもあります。同じ組織がサービス提供と権利擁護を兼ねることは構造的な利益相反を生むリスクがあり、当事者が不満や本音を言えなくなるリスクがあると考えております。 権利擁護を実効的なものにするためには、サービス提供主体や行政から完全に独立した第三者性を確保すべきと考えますが、当事者家族の立場からどうお考えになるか、御意見をお聞かせください。”
“是非実態把握を進めてください。代読お願いします。 どの施設でも、夜間に看護師を配置するのに苦労しており、厚労省ですら、看護師をこれ以上広げる方向は効果的な策を講じるのが難しいという説明をしておられました。ならば、生活を支援する介助者のできることを広げることも選択肢の一つとして重要だと考えています。 そこで、法律上の規定を確認いたします。 インスリン製剤は劇薬に指定され、注射自体は医行為に当たります。現在、インスリン注射等の医療的ケアが認められているのは、患者本人、家族のほかに、業としては医師、看護師のみです。 一方、糖尿病ネットワークが二〇一五年二月に公表したアンケート調査では、医療従事者から、高齢の糖尿病患者が認知症や視力低下などによってインスリン投与の管理が困難になる…”
“代読します。 喀たん吸引のように介護職ができる医行為について積極的に議論を積み上げるべきです。 令和六年六月二十一日に閣議決定された規制改革実施計画では、介護現場における医療職、介護職間のタスクシフト・シェアについて議論されました。介護現場で行われる医療的なケアとして、インスリン注射、血糖測定などが例示に挙げられましたが、その後の厚労省内の議論で、原則として医行為ではない行為にインスリン注射、針での血糖測定は整理されませんでした。現時点での議論はここまでですが、このような侵襲性のある医行為についても今後積極的に議論すべきです。 そもそも、今国会では医療的ケア児支援法の改正について議連で議論をしておりますが、改正案では、全国的な看護師不足を受け、医療的ケアを担う者に介護従事…”
“代読します。 専門家などからの情報収集はすぐにでもできると思います。大臣から事務方に御指示いただくことを求め、次に行きます。 さて、令和六年度に原則として医行為ではない行為ガイドラインが発表され、介護職ができる行為について整理されましたが、とても分かりにくいのが難点です。 資料六を御覧ください。 ガイドラインの中では、点鼻薬について、鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助も主治医からの指示、指導を受けていれば介助者が投与できるとされています。糖尿病にも重症の低血糖発作を起こした際の緊急対応薬として点鼻薬のグルカゴン製剤、バクスミーがありますが、厚労省によると対象外でした。一方で、教育現場は、二〇二四年一月に事務連絡が発出され、特に研修等を受けなくても主治医の指示書で行うことができる状…”
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“代読します。 ありがとうございます。 次に、志田参考人に地域権利擁護相談支援センターの第三者性について伺います。 法定化される地域権利擁護相談支援センターは、実態として地域の社会福祉協議会等への委託が想定されているかと思います。しかし、社会福祉協議会は福祉サービスの提供主体でもあります。同じ組織がサービス提供と権利擁護を兼ねることは構造的な利益相反を生むリスクがあり、当事者が不満や本音を言えなくなるリスクがあると考えております。 権利擁護を実効的なものにするためには、サービス提供主体や行政から完全に独立した第三者性を確保すべきと考えますが、当事者家族の立場からどうお考えになるか、御意見をお聞かせください。”
“代読いたします。 ありがとうございます。 次に、菊池参考人に、障害者や高齢者の意思決定支援について伺います。 二〇二五年三月に出された成年後見制度利用促進専門家会議の中間検証報告書では、事業者による囲い込みや意思の誘導を防ぐため、生活支援サービスの中に意思決定支援の確保を目的とした相互牽制機能を確立することが明記されました。 しかし、今回の法案の条文には、この相互牽制機能の記載がありません。政府はガイドラインや研修で対応するとしていますが、構造的なチェック機能が条文化されないままで、事業者と本人の間の非対称な関係性から生じる関係性の濫用を防ぐことは可能だと思われますでしょうか。法改正に含めるべきだったという点について御意見を伺います。”
“代読します。 れいわ新選組の天畠大輔です。 参考人の皆様、本日は貴重なお話をいただき、誠にありがとうございます。 本日は、障害当事者の立場から、本改正案における懸念点を中心に参考人の皆様の御意見を伺います。 まず、菊池参考人、三原参考人に伺います。 本改正案には、過疎地等における福祉サービスの維持に向けて、高齢、障害の分野をまたいで特定地域サービスの導入が盛り込まれています。しかし、障害福祉、特に重度訪問介護などは本人の自律と権利保障、個別性を最優先に発展してきたことから、歴史、財源、運用の面で介護保険とは違いがあります。介護保険優先原則による六十五歳の壁問題も御承知のとおりかと思います。 特定地域サービスの具体的な制度設計については法案成立後の検討に委ねられていますが、障害福祉の専門性や独自のニーズを高齢者福祉と一緒くたに議論はしないということの重要性について、それぞれの専門的観点から御見解を伺います。 菊池参考人、三原参考人の順にお願いいたします。”
“ありがとうございます。是非文科省と連携して進めてください。代読お願いします。 重症低血糖を起こした子供に教職員がバクスミーを投与できることが可能になった経緯には、医療的ケア児の教育を受ける権利を保障するという趣旨がありました。ならば、成長した後の高齢患者の日々の暮らしを守る権利も保障されるべきです。 また、介護福祉士の特定認定行為にインスリン治療支援の追加が可能か検討する際には、地域と連携して混乱なく業務を行うことのできる具体的な仕組みもセットで考えることが必要です。特に資料三で示しましたＪＡＤＥＣの糖尿病専門医が指摘をするインスリンに関する相談窓口は絶対に必要だと考えますので、喀たん吸引等の医行為を制度化した経緯を参照として、地域と連携して混乱なく業務を行うことのできる具体的な仕組みも併せて議論をしてください。私はこの件については今後も追及いたします。 本日は質疑を終わります。”
“教育現場ではできて介護現場ではできない理由は何でしょうか。大臣、検討のスピードを上げていただけませんか。”
“将来的には介護職への通常業務として整理していただきたいですが、まずは、目の前の命を救うために、教育現場と同様に介護現場でも介護職やスタッフが緊急時対応できるよう違法性阻却で整理すべきではないでしょうか。 厚労省は、文科省等と連携をして、教育現場でバクスミー投与が可能になった経緯や方法等の情報収集を行い、事務連絡を早急に出すべきではないかと考えますが、いかがでしょうか。”
“代読します。 専門家などからの情報収集はすぐにでもできると思います。大臣から事務方に御指示いただくことを求め、次に行きます。 さて、令和六年度に原則として医行為ではない行為ガイドラインが発表され、介護職ができる行為について整理されましたが、とても分かりにくいのが難点です。 資料六を御覧ください。 ガイドラインの中では、点鼻薬について、鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助も主治医からの指示、指導を受けていれば介助者が投与できるとされています。糖尿病にも重症の低血糖発作を起こした際の緊急対応薬として点鼻薬のグルカゴン製剤、バクスミーがありますが、厚労省によると対象外でした。一方で、教育現場は、二〇二四年一月に事務連絡が発出され、特に研修等を受けなくても主治医の指示書で行うことができる状況です。 入所施設が高齢糖尿病患者の受入れを断る背景の一つに、緊急対応の点鼻薬、バクスミーを投与できる人が限られていることが考えられます。介護現場でも介助者のバクスミー投与が可能となるよう整理ができれば、現場の不安を取り除ける一助となるはずです。重症低血糖時の緊急時対応は日常的な行為ではありません。”
“介護現場における糖尿病患者への対応が重要だということであれば、介護福祉士のインスリン投与を含む高齢糖尿病患者への支援について、まずは専門家に話を聞いていただきたいと思いますが、厚労省、いかがでしょうか。”
“代読します。 喀たん吸引のように介護職ができる医行為について積極的に議論を積み上げるべきです。 令和六年六月二十一日に閣議決定された規制改革実施計画では、介護現場における医療職、介護職間のタスクシフト・シェアについて議論されました。介護現場で行われる医療的なケアとして、インスリン注射、血糖測定などが例示に挙げられましたが、その後の厚労省内の議論で、原則として医行為ではない行為にインスリン注射、針での血糖測定は整理されませんでした。現時点での議論はここまでですが、このような侵襲性のある医行為についても今後積極的に議論すべきです。 そもそも、今国会では医療的ケア児支援法の改正について議連で議論をしておりますが、改正案では、全国的な看護師不足を受け、医療的ケアを担う者に介護従事者が明記される予定です。政府としても、医療的ケアを担う介護従事者にも制度の立て付けを実態に即していく規制改革を行っていただきたいと思います。 ＪＡＤＥＣの糖尿病専門医の先生方は、きちんとインスリンに関する研修を受けた介護福祉士に限定し、迷ったときに相談できる窓口があれば十分に可能だとおっしゃっていました。”
“現実的には、介護福祉士に認定特定行為業務従事者を取得するためのインスリン研修を行い、実施するという方法が考えられます。 そこで、大臣にお伺いします。 施設に入所している高齢糖尿病患者や在宅療養中の糖尿病患者に対して介護職がインスリン療法を行うことについて、違法性が問われることのないよう法整備が必要だと考えます。社会福祉士及び介護福祉士法で認められる認定特定行為に追加するべきではないでしょうか。”
“是非実態把握を進めてください。代読お願いします。 どの施設でも、夜間に看護師を配置するのに苦労しており、厚労省ですら、看護師をこれ以上広げる方向は効果的な策を講じるのが難しいという説明をしておられました。ならば、生活を支援する介助者のできることを広げることも選択肢の一つとして重要だと考えています。 そこで、法律上の規定を確認いたします。 インスリン製剤は劇薬に指定され、注射自体は医行為に当たります。現在、インスリン注射等の医療的ケアが認められているのは、患者本人、家族のほかに、業としては医師、看護師のみです。 一方、糖尿病ネットワークが二〇一五年二月に公表したアンケート調査では、医療従事者から、高齢の糖尿病患者が認知症や視力低下などによってインスリン投与の管理が困難になる実態が指摘されていました。また、患者や家族からは、介助者がインスリン投与などの処置が行えるよう制度を見直してほしいとの要望が寄せられていました。こうした訴えは十年以上前から続いており、全国老人福祉施設協議会や日本ＩＤＤＭネットワークなども、現場の切実な課題として改善を求め続けています。 資料五を御覧ください。”
“家族の負担感や単身高齢者の大変さは想像に難くありません。少なくとも、実態把握の必要性は認識されていらっしゃいますか。大臣お願いします。”
“代読します。 施設への頻回注射の受入れ状況を早急に把握いただくようお願いいたします。 また、より課題が顕在化しにくい在宅の実態把握も改善すべきです。 資料四を御覧ください。 民間の調査の中には、介護支援専門員、いわゆるケアマネジャーに着目をして、在宅でインスリン療養を行う要介護者の実態把握に努めるものがあります。これらによると、一部の地域では、訪問看護利用はインスリン療法者全体の二、三割しかいません。また、介護保険サービスを利用している者のうちインスリンを使用している高齢者では、独り暮らしの約半数が要介護三以上であり、六〇％以上に認知機能の低下があるといいます。このような中では同居家族の負担感や単身の場合の課題は顕在化しにくいことから、在宅でインスリン療法を行っている高齢者の介護保険サービス利用状況や生活実態に関する調査が不十分であると考えます。 民間の先行研究を参考に、一部の地域だけではなく、対象を広げ、ケアマネやケアプランを通して在宅の方の生活実態を把握する調査をしてはいかがでしょうか。”
“例えば、食事ごとの頻回注射が可能か、一日一回の単回注射なら可能か、不可かの三つに分けた実態調査等で、受入れが可能かどうかだけではなく、受け入れた実態も把握することが必要ではないでしょうか。厚労省、いかがでしょうか。”
“また、インスリン量は運動量や体調、食事量によって変える必要があるため、その都度、血糖値を簡便に知ることが必須ですが、現在、周囲はすぐに把握できる状況にありません。針による血糖測定は医行為であること、持続血糖測定器はそもそも費用負担が重く、導入できない方が多いからです。 また、訪問系の実態はより深刻です。訪問医や看護師が毎食時に注射を打ちに行くのは現実的には非常に難しいからです。 これらの理由から、頻回注射が必要な方は、在宅生活の継続も施設入所も困難なケースが少なくないのではないでしょうか。そして、同居家族がいれば、家族の負担がおのずと増え、単身の場合は生命維持すら困難になります。しかし、その実態が見えていません。厚労省の認識と現場の実態には大きなギャップがあるのではないでしょうか。これまでの調査では、糖尿病を持つ高齢者の生活実態やニーズが把握し切れていない可能性があります。 そこで、まず糖尿病を持つ方の介護施設への受入れ実態については、薬の投与方法や頻度に場合分けをして調査を行うべきと考えます。”
“日本糖尿病協会、ＪＡＤＥＣの医療者教育委員や福岡県糖尿病協会常務理事をお務めの糖尿病専門医赤司朋之先生は、在宅や施設でインスリン注射を継続するための最低条件を整理しております。一、食事を食べることができる、二、誰かがインスリンの注射を実施できる、三、時々は血糖の状態を知る手段がある、四、患者、患者家族、支援スタッフいずれにも困ったときの相談窓口がある。この何とか一番がクリアできても、二番と三番が問題です。四番については未整備です。 赤司先生によると、厚労省が十分な医療体制があるという特養でもインスリン注射を理由に入所を断られる事例はとても多く、打診の際、一日一回の注射なら何とか可能であっても、一日四、五回注射が必要な１型糖尿病患者などの受入れは極めて困難で、拒否されることがとても多いそうです。また、夜間の対応を行うようにするために人員を増やしたり、手当を充実させたりする必要があるため、現場は人的運用上の負担が増えてしまう状況だそうです。 特に、１型糖尿病などのインスリン依存型の方や２型糖尿病でも頻回注射が必要な方の場合は、必ず一日複数回の注射が必要です。”
“代読します。 関係団体にヒアリングした際には、糖尿病の高齢者の方への製剤の投与というのは担当するケースの中で実際にあり得るので、投与そのものが簡単にできるものであれば介助者でもやっていいかもしれないという意見があったと聞いています。また、先ほど大臣答弁されませんでしたが、調査結果では、約三割の事業所が研修や訓練を受け、利用者が必要としている医療ニーズに対応したいという回答もあったと承知をしております。介護現場は国の判断を待っています。 施設関係も確認いたします。 資料一を御覧ください。 令和六年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査です。 介護保険の公的施設、特養、老健、介護医療院のうち、九割近くがインスリン投与可能ですが、残りの一割は夜間の体制などから受入れ体制がありません。この結果を受け、厚労省は、糖尿病の高齢者が増えても必要な処置はある程度可能だと説明していますが、見通しが甘過ぎます。 資料二を御覧ください。 介護施設では、インスリン注射を理由に強制退去や門前払いの事例が多数報告をされています。 資料三を御覧ください。”
“超高齢社会が続く日本には、成長後の医療的ケア者を支える仕組みが絶対に必要です。 そこで、まず上野大臣に伺います。 現時点において、高齢糖尿病患者のニーズをどのように把握していますか。また、それを踏まえて、糖尿病を持つ高齢者の支援について、具体的にはどのような対策が必要だと認識していますか。”
“代読します。 れいわ新選組の天畠大輔です。 医療技術の飛躍的な進歩や医療従事者の方々の献身により、糖尿病を持つ方の寿命がそうでない人と変わらなくなりました。しかし、更なる高齢の糖尿病を持つ方の増加が予想される中で、糖尿病を持つ高齢者が入所できる介護施設の整備や地域で暮らすための治療サポートが追い付いていません。この点について、令和五年十一月九日、厚生労働委員会で指摘をしたところ、当時の厚労大臣より、現場の声を聞き、議論を始めると御答弁いただきました。 そこで、本日は、糖尿病を持つ高齢者に焦点を当て、施設や地域での受入れ実態やニーズを明らかにした上で、政府が取り組むべき施策について伺います。 まず、糖尿病を持つ方は、高齢になると、認知、視力、筋力の低下や独居等の理由から、自己注射が難しくなったり、気付くのが遅れることで、体調が悪化したり、合併症の危険が高まります。また、それまでサポートしてきた御家族の高齢化等により更に治療がままならなくなります。特に、一日複数回注射が必須なインスリン依存状態の糖尿病患者は、生命に、命に危険が及びます。”
“はい。代読します。 まとめます。 私のように、手術室などへの介助者の付添いについて理解を得るまで苦労している方はほかにもいると思います。通知の趣旨が現場に正しく伝わるよう、より分かりやすい周知や整理について引き続き議論をお願いして、質問を終わります。”
“代読いたします。 当事者にとっては大変な重要な確認ができたと思います。 その上で伺いますが、厚生労働省の通知では、入院時の支援者の付添いについて医療機関に受入れを検討するよう求めております。これは、病室や診察室だけではなく、手術室や分娩室、処置室なども含まれるという理解でよろしいでしょうか。また、その周知をしっかりしていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。”
“一方で、先日、医療機器メーカーの社員が手術室内で患者の足を持ち上げ、それが医療行為に関与した、つまり医師法に抵触した疑いが報じられました。もちろん、私たちが求めているのは医療行為ではありません。医療に関係のない介助やコミュニケーション支援です。 そこで確認します。重度障害者が手術室や分娩室に入る際、医療に関係のない介助やコミュニケーション支援を行う介助者が手術室や分娩室に付き添うことは、医師法に抵触せず、また法令上これを一律に制限する規定はないという理解でよろしいでしょうか。”
“代読します。 今大臣からも、社会参加の観点も踏まえつつ検討するとの答弁がありました。重度障害者の社会参加を場面ごとに切り分けるのではなく一体的に支える介護保障へと転換していくことを求め、次に行きます。 重度障害者の入院時のコミュニケーション支援について伺います。 私は、前回の健保法改正案の質疑で、重度障害者女性の出産や分娩時の支援について取り上げました。分娩であれ手術であれ、重度障害者にとっては、医療そのものだけでなく、医療者とのコミュニケーションをどう確保するかが極めて重要です。 私自身、あ、か、さ、た、な話法を用いて意思を読み取り、周囲とのコミュニケーションを介助者が支えています。入院や手術の場面でもその支援は欠かせません。特に手術室では、麻酔の前後や不測の事態に備え、私の意思を医療者に伝えることに加え、体位交換や呼吸の確保など、私の身体特性を熟知した介助者による支援が必要となります。しかし、実際には付添いを認めてもらうために医療機関に理解を求めて大変な苦労をしてきました。”
“これは、重度障害者の社会参加を支える介護保障の在り方そのものが問われている課題です。就労だけを切り出すのではなく、社会参加全体を支える観点から、重度訪問介護への一本化を検討すべきと考えます。 高市総理は予算委員会において修学も大事な視点だとおっしゃいましたが、こちらの意図がうまく伝わっていなかったと思います。就労はどうか、修学はどうかと縦割りで検討するのではなく、社会参加に係る介護保障をどう考えるか横断的に議論する、その必要性を問うたのです。 この点について、大臣のお考えをお聞かせください。”
“改善のための実態把握であることを忘れないでください。あくまでゴールは告示五百二十三号の改正です。代読お願いします。 資料三を御覧ください。厚労省告示五百二十三号により、重度障害者は、就労だけでなく、修学など、社会参加の様々な場面で重度訪問介護が利用できません。 障害者総合支援法第一条では、障害者が基本的人権を享有する個人としての尊厳にふさわしい日常生活又は社会生活を営めるよう、必要な支援を総合的に行うことが法の目的として掲げられています。 一方で、法律そのものではなく、告示五百二十三号によって、社会参加の重要な場面における重度訪問介護の利用制限が設けられています。法の理念として社会生活を保障するとしながら、指定障害福祉サービス等に要する費用の額の算定基準を定めた告示によって社会参加の権利を制限するなど言語道断です。 現在のように学校や職場の場面ごとに別の制度を組み合わせるパッチワークの対応では限界があります。利用できる支援も自治体で異なるため、地域間格差は広がる一方です。縦割りのままでは社会参加を支える一体的な介護保障は実現できず、問題の根本的な解決には至っていません。”
“周知の問題ではなく、制度設計の問題です。実態把握の上、せめて自己負担の地域差はすぐになくすべきです。大臣、いかがですか。”
“代読します。 改善の具体策を導き出すための実態把握をお願いいたします。 就労支援特別事業の自己負担額については、軽減措置をとる自治体もあります。千葉市では、自己負担は実質生じていません。また、大阪市や堺市でも自己負担額の大幅な軽減が行われています。これらの事例は、自己負担を課さなくても制度運用が可能であることを示しています。にもかかわらず、現状では多くの自治体で自己負担が残されており、その有無や水準によって就労機会に差が生じています。 就労支援特別事業は本来、重度訪問介護の制度上の制約を補完し、重度障害者の就労を後押しするためのものです。新たな自己負担を課す構造になっていること自体に無理があります。 自ら軽減措置を講じている自治体が存在する以上、本来は国として制度的に整理すべき課題ではないでしょうか。自治体の財政力や判断に委ねるのではなく、重度障害者の就労促進の観点から、自己負担の解消について、国として統一的な措置を講じるべきだと考えますが、大臣の見解をお聞かせください。”
“これは、国の制度設計によって生じた問題を現場に転嫁していると言わざるを得ません。まずは自己負担の設定の仕方を始めとして、自治体の運用状況、判断の理由、背景をしっかり把握し、改善策を検討すべきではないでしょうか。自己負担の有無や制度運用の実態が明らかにならなければ、国としてどのような制度改善や支援策が必要なのかを判断することも難しいからです。 まずは、昨年度分の実績報告から、自己負担の有無を始め、単価の設定、利用時間の制限など、各市町村における運用の実態を把握すべきと考えますが、大臣、いかがでしょうか。”
“代読いたします。 今の御答弁で各市町村が判断するとの点は理解しました。地域の実情に応じた運用が一定程度必要であることは否定しません。しかし、問題は、その前提として国が示している基本とすることの扱いです。 例えば自営業等について、週十時間以上を対象とすることを基本とするとされていますが、この線引きに合理性はあるのでしょうか。就労の実態は多様であり、短時間から段階的に働くケースも少なくありません。この十時間という基準が、結果として利用を抑制する方向に働いているのではないでしょうか。 また、費用についても、単位数に地域単価を乗じた額を基本とするとしています。実際の運用では、重度訪問介護で認められている各種加算が算定されないケースが見られます。ヘルパーを派遣する実態は変わらないにもかかわらず、加算が付かないことで事業所の収入が減り、結果としてサービス提供の継続性に影響が出かねません。 政府は、市町村において適切に実施すべきと述べ、運用を自治体の判断に委ねています。しかし、その結果として、自己負担の有無や利用条件、サービス単価等に地域差が生じ、重度障害者の働き方そのものが左右されています。”
“代読いたします。 自己負担額が倍になる問題のほかにも、運用を自治体任せにすることで重度障害者の就労に制約が生まれています。就労支援特別事業の運用については、自治体の判断で、自営業等における従事時間は週十時間以上、就労支援特別事業では重度訪問介護のように単価に加算を算定できないなどの運用が見られるとの指摘もあります。これは、本人の働き方を制限し、就労に当たり欠かせないヘルパーを派遣する事業所運営への悪影響にもつながります。こうしたローカルルールに対する政府の見解をお聞かせください。”
“まず、大臣自身が障害を持つ方の働く権利が全国共通になっていないことを課題だと認識されているかどうかをお答えください。”
“代読いたします。 高市総理は、今国会における施政方針演説において、人材総活躍のために、「性別、障害や疾病の有無、生まれた年代や住んでいる地域、家族の状況などによって、不公平がない社会を目指しましょう。」と述べました。 通告なしですが、大臣に伺います。 現状では、重度障害のある人たちは住む場所によって働くための支援に差が生じている現状です。大臣は、この現状を課題だと認識していますか、お答えください。”
“大臣に伺います。 障害の有無にかかわらず、働く権利は全国共通ですよね。一言でお答えください。”
“支援の中身や量は変わらないのに、重度訪問介護のみを利用するよりも自己負担が倍になる、自己負担額が倍になる。働いているのに自己負担額が増える不公平な仕組みです。 先日の予算委員会において高市総理は、この問題について、負担感が強くなる場合があると答弁されました。しかし、これは単なる感覚の問題ではありません。同じ介助を受けているにもかかわらず、制度を二つに分けた結果、自己負担が二重に生じ、月額七万四千四百円もの負担となる。これは制度のゆがみによって生じた明らかな不利益です。 その前提として確認をしたいのは、そもそもなぜこの事業が地域生活支援事業として位置付けられているのかという点です。地域生活支援事業は、自治体が地域特性や利用状況に応じて柔軟に実施する仕組みとして創設されたと承知しております。しかし、就労中の介助保障については、気候や地理条件によって必要な介助内容が大きく変わるとは考えにくく、本来全国共通で保障されるべき性格が強いのではないでしょうか。重度障害者等就労支援特別事業を全国一律の給付ではなく地域生活支援事業として位置付けた理由について、政府のお考えをお聞かせください。”
“代読いたします。 今の答弁で重要な整理が確認されました。賃金の発生しない就職活動や訓練の段階までは重度訪問介護の利用対象となり得る一方で、賃金が発生する就労段階に入ると経済活動として制限されるということです。 しかし、ここに大きな矛盾があります。就職活動という社会参加に向けた重要なプロセスでは介助が保障されるにもかかわらず、就労し、働き始めた途端にその保障が制限される。大臣は就労促進を掲げておられますが、働き始めた途端に支援が後退する制度で本当に就労は進むのでしょうか。制度として極めて不合理です。 政府は、就労を重度訪問介護の対象外とする理由を、合理的配慮は企業の責任、経済活動への公費支出には課題と繰り返し説明してきました。その結果できたのが資料一の重度障害者等就労支援特別事業です。これは二つの制度を複雑に組み合わせた不公平な仕組みです。予算委員会において高市総理にも申し上げました。 資料二を御覧ください。 現場では重度訪問介護と就労支援特別事業の二つの制度それぞれで利用者の自己負担が生じる。”
“代読します。 続いて伺います。 ハローワークにおける求職活動や求職者支援訓練の受講についても、賃金が発生しない以上は経済活動には当たらず、同様に重度訪問介護の対象となり得るという理解でよろしいでしょうか。簡潔にお願いいたします。”
“代読します。 れいわ新選組の天畠大輔です。 今年四月七日の予算委員会においても取り上げました重度障害者の就労中の介助保障について伺います。 重度訪問介護は本来私のような重度障害者の生活全般を支える制度であり、就労も生活の重要な一部です。しかし、現行制度では就労や修学など社会参加の場面が対象外とされ、その結果、場面ごとに別の制度を組み合わせる複雑な仕組みとなっています。 まず、その制度の線引きについて確認をいたします。賃金の発生しない就職活動については経済活動には該当せず、重度訪問介護の利用対象となり得るという理解でよいか、政府の見解を伺います。”
“第一に、この修正が今年八月に政府が強行する高額療養費の自己負担額上限引上げに対して何ら歯止めとなっていないこと、第二に、来年八月の二段目の引上げの際、抜本改正のための調査を求めるというものの、その制度設計自体、政府に委ねられているということ、この二点が修正案の反対理由です。 以上、健康保険法改正案並びに立憲民主党、公明党提出の修正案の二案に対する反対討論を終わります。”
“不安を抱える利用者に、受診を続けるか、家族のため諦めるかという非人道的択一を迫るものです。断じて許せません。 最後に、反対理由の第五を述べます。 政府は、二〇二三年五月成立の全世代型社会保障法で、後期高齢者一人当たりの保険料と現役世代一人当たりの後期高齢者支援金双方の伸び率をそろえました。今回は、持てる高齢者と持たざる高齢者の不公平感に人々の目を誘導し、株式配当などの金融所得を窓口負担に反映させるというのです。市民の間に不信感をあおり、福祉の前進にブレーキを掛ける高市政権に、福祉や医療を語る資格はありません。 次に、修正案についてです。 患者、家族など当事者の視点を無視したままスタートした閣法の致命的ミスを修正すべく、社会保障審議会において、受給者、医療従事者などに意見聴取することは評価できます。しかしながら、以下の二点を理由として反対いたします。”
“患者の命を脅かす本法案に断固反対です。代読お願いします。 私は、れいわ新選組会派を代表し、政府提出の健康保険法改正案並びに立憲民主党、公明党提出の修正案の二案に対し、反対討論を行います。 まず、閣法に対する反対理由を述べます。 反対理由の第一は、本法案の出発点に当たり、患者、家族など、当事者の視点が結果として無視されている点です。医療費負担が家計を破壊する破滅的医療支出のリスクが指摘されている時点で、本法案の制度設計は失敗していると言わざるを得ません。 第二は、現行健保法が一条及び二条で掲げる福祉向上への寄与と国民が受ける医療の質の向上という目的、理念に対し、正反対のブレーキを掛けている点です。 第三は、ＯＴＣ類似薬において薬剤料の四分の一を特別の料金として徴収することにより、窓口負担が三割から実質ほぼ五割へ大改悪になることです。 第四は、高額療養費の自己負担限度額引上げです。 肺がんを患った五十五歳の女性は、今年八月からは限度額が上がるため、子供の大学の授業料を優先して、今までの治療を諦めるそうです。受診控えで消え行く命は今もあり、これからもっと増えるのは明白です。”
“代読します。 まとめます。 総理、制度の持続性は重要ですが、制度が残っても人がいなくなってしまっては意味がありません。制度を残すために子供の将来や患者の命をてんびんに掛けるなど、あってはなりません。 必要な治療を安心して受けることができるという高額療養費制度の本来の目的に立ち返ることを強く求めて、質問を終わります。”
“それでは、なぜ治療を諦める選択肢が出てくるのでしょうか。代読お願いします。 今年、全国保険医団体連合会が実施した調査に集まった声を紹介します。高額療養費制度を使って乳がんを治療したことのある三十九歳の女性は、今後もし再発すれば子供の教育費のために標準治療を控えるかもしれないと答えた上で、負担限度額の引上げは、現役世代に未来を諦めてくれと政府から言われているみたいだと回答しています。肺がんの再発を繰り返している五十五歳の女性は、限度額が上がれば、子供の大学の授業料を確保することを優先して、治療は諦めるつもりですと答えています。 自己責任ではないのなら、この人たちが治療を諦めるのは政府の責任ということになります。総理、この患者さんたちに何と声を掛けますか。”
“もし治療を諦める方がいたら、それは自己責任ですか。総理、はいかいいえでお答えください。”
“しかし、負担増が見える中で、上限に達する前に治療を断念する人が出ることが問題なのです。 上野大臣は、国会で、必要な受診が抑制されるということは想定していないと説明しています。これは、政府自身が給付率の減少で千七十億円を削減できると見込んでいることと矛盾します。給付率の削減見込みは、受診抑制が起きることを政府自身が想定していることにほかなりません。医療制度の重要なセーフティーネットを重篤な患者から奪うのは弱者の切捨てです。弱者が生きづらい社会をつくることを総理はお望みなのでしょうか。いかがでしょうか、総理。”
“代読します。 れいわ新選組の天畠大輔です。 私は、高額療養費の限度額引上げによる自己負担増で、とりわけ貧困層を始め経済的に厳しい状況にある病気の人たちが受診を控えてしまい、状況が悪化することを強く懸念しています。 二〇二二年に後期高齢者の窓口負担を一割から二割に引き上げたとき、当時の岸田首相は、配慮措置も講ずることで必要な受診の抑制を招かないようにしていると説明していました。しかし、この答弁とほぼ同時期に行われた全国保険医団体連合会の調査では、窓口負担が一割の人に比べて、二割の人の受診控えの割合が高くなっていました。自己負担増が受診抑制につながるのは明らかだと言えます。 総理、現実に既に経済的理由で治療を諦めている人がいるのです。今回も窓口負担を引き上げたときと同じことが起こるのではないでしょうか。高額療養費の自己負担を引き上げれば、格差が拡大するのではないですか。 参考人質疑でも、全国がん患者団体連合会副理事長の桜井なおみ氏は健康格差の拡大を強く懸念していました。政府は、多数回該当がある、年間上限があると主張しています。”
“代読します。 まとめます。 障害者の経済状況を考えれば、個室料自己負担は相当に厳しいです。一方で、医療機関の持続可能性も考えなければなりません。本来なら、医療機関への個室料補助も検討すべきと申し上げ、終わります。”
“入院時付添いの通知に基づいて病院側が個室にする場合は、患者の選択によるものではないですよね。大臣、一般論でお答えください。また、個室の自己負担について、実態調査も是非してください。お願いします。”
“その一つに、③病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合があります。 しかし、このように厚労省が院内感染対策に留意しつつ受入れを御検討いただきたいと病院に求め、それに応じて個室対応などを病院もしているのに、当事者が自己負担を求められるということがあります。私自身、当事者の声を幾つか伺っております。介助者の付添いのために個室料を始め多額の自己負担を求められたり、病院の交渉に大変な苦労をしたりして、安心して入院できる状況ではないという声です。これはおかしいのではないでしょうか。 資料二の通知の③、実質的に患者の選択によらない場合の例示に、この平成二十八年の通知をベースにした現行の令和五年度通知に基づいて、重度訪問介護などを利用して入院時に介助者が付き添い個室利用をする場合を明記すべきと考えますが、大臣、いかがでしょうか。”
“代読します。 れいわ新選組の天畠大輔です。 今回の法改正で、国は分娩費用の標準価格を定め、実質負担ゼロにした上で、お祝い膳や個室料など自己負担となる部分の費用を見える化し、妊婦が納得感を持って施設を選択できる環境を整えるとしています。本日は、これに関連し、重度障害のある妊婦や患者の個室料はどうなるのか伺います。 重度障害者の入院時の介助者付添いについては、平成二十八年の厚労省通知をベースに何度か通知が出されています。現在は、入院中の病床に介助者が付き添うことができ、支援区分四以上で特殊なコミュニケーションが必要な場合には重度訪問介護を利用できることになっております。この通知は、分娩を行う産婦人科も含めて周知されていると厚労省から伺っています。 資料一を御覧ください。 そして、この通知の最新版、令和五年度の通知では、医療機関に、院内感染対策に留意しつつ受入れを御検討いただきたいと求めています。 次に、資料二を御覧ください。 患者に個室料を求めてはならない場合が挙げられています。”
“代読します。 まとめます。 特に国保には、生活基盤が脆弱な方が多く加入しております。だからこそ、均等割の更なる軽減、将来的な廃止も含めた検討が必要であることを申し上げ、質疑を終わります。”