Philippe Vigier
DEM · France
“Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le ministre, chers corapporteurs, mesdames et messieurs les députés, c’est avec émotion et gravité que je m’exprime en tant que rapporteur général de ce texte sur l’aide à mourir, successeur d’Olivier Falorni, présent dans les tribunes.”
“Cinq ans se sont écoulés depuis la première proposition de loi d’Olivier Falorni, qui a fait preuve d’écoute, d’engagement, de respect et de patience pour aboutir à un texte équilibré. Trois propositions de loi, un projet de loi, 300 amendements adoptés ; le débat n’a pas été bâclé.”
“Pourtant, qui proposerait en 2027, lors des élections présidentielles de revenir sur l’un de ces textes ? Je mets au défi qui que ce soit de le faire. Le texte sur l’aide à mourir – vous l’avez dit, madame la ministre – est équilibré et sécurisé car le malade est au centre de tout.”
“On allait jusqu’à nous parler des enfants à une époque : ils ne sont pas concernés. Combien d’années a-t-il fallu pour garantir la traçabilité des actes dans le cadre de la loi Claeys-Leonetti ? Elle est exigée dans ce texte. Au cours du débat, nous avons été fermes pour que les décrets paraissent rapidement.”
“À l’époque, une opposition tous azimuts s’était exprimée. Beaucoup de ceux qui ont voté contre considèrent désormais que cette loi règle tout, alors qu’il est encore des cas devant lesquels nous sommes dans l’impasse.”
“Imaginez qu’un patient en soins palliatifs veuille bénéficier de l’aide à mourir, mais que l’établissement le refuse au nom d’une clause, il serait indigne que l’on amène le patient, en ambulance, mourir à 40 kilomètres de là. Où serait la dignité ? Dans quelques minutes, chacun devra se déterminer, en conscience.”
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“Pas vous, pas ça ! (Brouhaha.) Pardonnez-moi, mais c’est la vérité ! D’ailleurs, vous-même vous êtes rendu compte que vous vous étiez mis dans une impasse. Ensuite, on ne dépose pas 2 000 amendements si on veut examiner toutes les parties du texte dans les temps impartis. (M. Gabriel Attal applaudit. – Exclamations prolongées sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)”
“Il se fonde sur l’article 100 relatif à l’organisation de nos débats. Jérôme Guedj, vous n’allez pas nous la faire à l’envers ! (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) Qui a déposé une motion de rejet préalable (M. Gabriel Attal applaudit) , qui voulait donc nous priver des débats, nous fait le coup de l’obstruction, en nous objectant que nous défendons trop d’amendements, que c’est scandaleux, que la France nous regarde ? (Vives exclamations sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP. – Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)”
“En ce moment, c’est vous qui faites durer les débats !”
“…victimes de soumission chimique et de violences sexuelles. Nous savons que c’est le parcours du combattant pour qu’elles soient écoutées et crues, et qu’elles puissent déposer une plainte, le cas échéant. En outre, si les analyses ne sont pas faites dans les plus courts délais après les faits, une grande partie des traces – et donc des pièces à conviction – disparaissent malheureusement, empêchant la justice d’en disposer le jour où elle se saisira de ces dossiers. C’est vraiment important, comme l’a dit mon collègue Delaporte. Cet après-midi, nous vivrons un beau moment, si nous adoptons ensemble, à l’unisson, cet amendement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)”
“Naturellement, j’ai une pensée affectueuse pour Sandrine Josso. C’est un message très fort que l’Assemblée envoie aux femmes…”
“Mme Rist a raison : il faut élargir le panel de l’expérimentation, ce qui permettra de mieux l’évaluer. Monsieur Isaac-Sibille, la délégation de tâches et la possibilité d’accès direct sont dans l’air du temps. Allons-y !”
“Je ne suis pas d’accord avec mon collègue Isaac-Sibille. Je soutiens la loi adoptée en 2023 et dont les décrets d’application, très attendus, vous seront sans doute agréables à signer, madame la ministre – car il y a toujours un délai entre le vote d’une loi et son application. Comme l’a dit M. le rapporteur général, un grand nombre de CPTS fonctionnent très bien, même si ce n’est pas le cas de quelques-unes. J’ai la chance d’en avoir une, dans mon département, qui a fait ses preuves. L’approche globale de la prise en charge des patients promue par les CPTS, passant par un projet de santé validé par l’ensemble des professionnels, est très efficace. Elle a d’ailleurs fait ses preuves en matière de soins non programmés dans l’ensemble du sud de l’Eure-et-Loir.”
“Sur le fondement de l’article 100, relatif à la bonne organisation des débats. Après que l’auteur de l’amendement s’est exprimé, il est prévu que deux orateurs d’avis contraires soient entendus. En confondant l’auteur de l’amendement avec l’orateur favorable à l’amendement, vous créez une nouvelle règle !”
“Je soutiens l’amendement de notre collègue Frédéric Valletoux : il va dans le sens de l’efficience qui doit nous guider en matière de prescription. L’exemple des risques iatrogènes donné dans l’exposé des motifs de l’amendement est tout à fait pertinent. La seule réponse possible réside dans une meilleure formation de l’ensemble des prescripteurs, de manière à éviter toute redondance ou tout acte inutile dans le parcours de soins, et afin de ne pas passer, en revanche, à côté de pathologies réelles.”
“Ce dont nous avons besoin, ce n’est pas uniquement d’un rapport, c’est qu’on les accompagne, c’est-à-dire qu’on les rémunère mieux.”
“…et cela pour une raison simple : ce rapport apportera les éléments d’appréciation nécessaires pour revaloriser la lettre-clé le moment venu. Même s’il est vrai, madame la ministre, que d’autres revalorisations ont eu lieu, les infirmières et infirmiers sont au cœur du système de santé ; ils en sont le pivot, la clé de voûte, notamment ceux en pratique avancée et ceux du réseau Asalée – Action de santé libérale en équipe. Or, comme le soulignait le rapporteur général, la viabilité des cabinets n’est pas toujours assurée. Dans la chaîne de soins, c’est une véritable gare de triage pour que l’on puisse apporter, jusque dans les territoires les plus désertifiés, le soutien médical et les soins attendus. C’est pourquoi il serait bon que nous disposions de ce rapport dans les meilleurs délais, afin qu’une réelle revalorisation s’enclenche.”
“Nous soutiendrons la demande de rapport formulée par notre collègue,…”
“Nous avons voté 100 millions d’euros de dépenses en moins il y a quelques instants et l’adoption de cet amendement permettrait aussi de récupérer un peu d’argent : constatez, madame la ministre, que nous sommes soucieux d’économies et d’efficacité !”
“Je soutiens l’amendement de M. le rapporteur général car on peut être opérationnel au 1 er janvier 2025.”
“Depuis, le numerus clausus est devenu un numerus apertus avec 11 000 médecins formés. On ne peut donc pas dire que rien n’a été fait, même si l’accès aux soins reste un problème majeur. Ce n’est pas moi, dont quatre propositions de loi ont été rejetées ici, qui vais vous dire le contraire ! Nous verrons bien comment voteront les uns et les autres, mais, sur la délégation de tâches, sur les soins non programmés, sur l’accès aux soins et sur la régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), des choses ont été faites. (Mme Stéphanie Rist et M. Gabriel Attal applaudissent.)”
“Je soutiens l’amendement de notre collègue Stéphanie Rist. Il n’y a pas lieu de faire des tests à tout moment sans prescription médicale. En pleine pandémie, on pouvait trouver nécessaire de permettre un accès plus libre aux tests, mais, désormais, y mettre fin serait un acte responsable. Par ailleurs, à propos de l’accès aux soins et de la désertification médicale, monsieur le rapporteur général, il ne faut pas avoir une vision trop courte et prétendre qu’en sept ans, rien n’a été fait. Qui a instauré le numerus clausus ? Alain Juppé. Qui a provoqué des départs de médecins en 1999 ? Martine Aubry avec le mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (Mica). (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) C’est la vérité !”
“Les enjeux de cette répartition, qu’il s’agisse de la territorialité, de l’accès aux soins ou encore de l’équité territoriale, sont importants. Il existe, au sein des ARS, des commissions d’attribution régionalisées, s’agissant par exemple de la radiologie. Leurs conclusions sont transparentes. Les décisions qui concernent le FIR devraient l’être tout autant, au regard des montants considérables qui lui sont alloués et de la nécessité d’adapter son fonctionnement, qui gagnerait à être plus souple afin qu’il soit possible, pour des raisons stratégiques, de décider facilement d’allouer davantage à tel endroit, moins à tel autre. En tout cas, le Parlement ne saurait être laissé de côté. Nous discutons beaucoup de la répartition de divers crédits ; il est question ici d’un montant de 9 milliards.”
“Nous rencontrons en effet des difficultés dans la gestion du FIR, qui met en jeu des sommes considérables : 9 milliards d’euros. Ce n’est pas 500 millions ! Cette gestion est régionalisée, les ARS prenant les décisions afférentes sans que nous puissions contrôler ce qu’elles font. Le fait, souligné par le rapporteur général, que nous ne disposions pas du rapport évoqué plus tôt montre bien la lenteur qui affecte la communication des éléments d’information pertinents. Les parlementaires siègent désormais au sein des commissions départementales chargées de la dotation d’équipement des territoires ruraux (DETR). Il serait bon – peut-être pas cette année mais l’idée doit faire son chemin – que la représentation nationale puisse de la même manière examiner comment sont répartis les crédits alloués au FIR.”
“Si les tarifs des laboratoires de biologie médicale baissent, comme prévu, à hauteur de 360 millions, vous verrez que les petits laboratoires fermeront dans les territoires ruraux. D’ailleurs, les laboratoires sont déjà fermés l’après-midi dans beaucoup d’endroits.”
“Je donnerai un exemple : certains réalisent un bilan médical tous les deux mois pour vérifier leur état de santé, ce qui n’a pas de sens, alors que d’autres personnes auraient besoin de demander plus souvent de tels bilans – je ne sais pas ce qu’il en est pour les collègues ici présents, nous pourrions le vérifier sur l’application Mon espace santé si vous l’avez téléchargée. Madame la ministre, je sais bien que le moment – une fois de plus – est un peu compliqué pour vous mais il me semble que nous pouvons maintenir le dispositif actuel jusqu’au 30 avril. Par ailleurs, Hadrien Clouet a avancé un très mauvais argument – j’ai eu l’occasion de le lui dire très clairement. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Nous dresserons un bilan dans quatre mois – tout le monde en sera témoin.”
“Madame la ministre, vous avez dit que vous étiez attachée au dialogue et au conventionnement. C’est important, d’ailleurs je le suis tout autant que vous. Cependant j’aimerais porter un fait à votre connaissance. Nous parlons de l’inflation des actes de biologie médicale mais sachez qu’un biologiste médical ne prescrit pas – il subit la prescription. En radiologie, seulement 10 % des actes sont prescrits par les radiologues. Par conséquent, la vraie question est celle de l’efficacité, comme l’a très bien dit Thibault Bazin.”
“Je me permets donc d’appeler votre attention sur les risques que fait courir cet article 15 dans sa rédaction actuelle.”
“En matière de biologie, je crains que les 360 millions annoncés se traduisent par une couverture territoriale réduite et un moindre accès aux soins dans les territoires ruraux et suburbains. En matière de radiologie, il faut sans doute évoluer sur les autorisations de machines d’imagerie accordées par les agences régionales de santé (ARS) ainsi que sur le taux d’utilisation de ces équipements, que nous avons tendance à multiplier pour des raisons d’optimisation de fonctionnement. Des pistes existent ; nous avons du temps jusqu’au 30 avril, utilisons-le maintenant ! Une fois encore, vous héritez d’une situation inédite, mais si le Gouvernement ne donne pas le la , nous n’arriverons à rien. Le Parlement ne peut être écarté des dispositifs conventionnels.”
“Cet article important aborde le sujet du dialogue conventionnel qui doit exister entre l’assurance maladie et les professionnels en matière de biologie médicale et de radiologie. Le texte prévoit que, faute d’accord conclu entre les parties prenantes au 30 avril 2025, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) prendra la main. Au moment où la tension en matière d’accès aux soins est forte partout, il ne faut pas emprunter un chemin permettant au directeur de l’Uncam de prendre unilatéralement les décisions qui s’imposent. Certes, des évolutions sont nécessaires : le mot de financiarisation est sur toutes les lèvres, tout comme la nécessité d’apporter un service public aux habitants.”
“…on s’aperçoit que les comptes publics ont perdu 5 milliards d’euros. Nous avons formulé des propositions alternatives, monsieur le ministre, mais elles n’ont malheureusement pas été prises en compte. Dans ce budget, la partie consacrée aux recettes est donc complètement irréaliste : nous ne pourrons pas la voter. Elle ne relève aucun des défis auxquels nous faisons face. Pas un mot pour évoquer les réformes structurelles nécessaires ! (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et GDR.) Pas un mot pour nous orienter vers l’accès aux soins pour tous, et pas un mot pour préserver ceux qui ne pourront bientôt plus se soigner ! Pas un mot pour nos hôpitaux, dont on sait qu’ils sont en grande difficulté ! Vous avez chargé la barque ; c’est votre responsabilité. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – M.”
“C’est un acte irresponsable, tant vous savez qu’une telle réforme était indispensable ; mais vous l’avez fait quand même, parce que toute tribune, pour vous, est bonne à prendre ! Quant aux allégements de charges sociales,…”
“Vous irez leur expliquer tout cela ! Vous vous félicitez par ailleurs de votre succès d’estime sur les retraites, obtenu grâce à vos nouveaux amis du Rassemblement national. (Vives exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)”
“Le groupe Démocrates votera naturellement contre la partie « recettes » (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC) d’un budget que vous avez totalement étrillé. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Vous l’avez étrillé en gommant toutes les perspectives pluriannuelles et en empêchant l’Acoss d’emprunter, mais le pire, ce sont les prélèvements obligatoires : avec vous, c’est « taxons, taxons et taxons encore ! » Ce sont 17 milliards que vous irez chercher dans les poches des Français ; et ceux qui seront pénalisés, ce seront toujours les mêmes ! Vous n’avez pas pris le problème du pouvoir d’achat à bras-le-corps : bien au contraire, vous pénaliserez par exemple ceux qui auront la chance de bénéficier d’un partage de la valeur, de recevoir des dividendes ou d’obtenir une participation dans l’entreprise.”
“Vous cherchez à dégager 1,1 milliard d’économies et nous parlons tous de prévention : pourquoi ne pas attendre des mutuelles qu’elles soient au rendez-vous ? Nous pourrions aussi leur demander qu’elles n’augmentent pas leurs cotisations, voilà qui serait un réel effort partagé !”
“Madame la ministre, vous avez hérité d’une situation budgétaire difficile, qui impose la recherche d’économies. Comme je le soulignais à l’instant au sujet des retraites, nous sommes force de proposition dans ce contexte, par ailleurs marqué par l’absence de spécialisation des remboursements versés par l’assurance maladie et des remboursements versés par les mutuelles, par des financements croisés au point que nul n’y comprend rien et par l’augmentation des cotisations ou des frais de gestion des mutuelles, parfois jusqu’à 8 %. En l’occurrence, j’ai proposé, lors des auditions, que nous demandions aux mutuelles d’emprunter enfin le chemin vertueux de la prévention, aux côtés du Gouvernement, des parlementaires et de tous les connaisseurs de notre système de santé, notamment les soignants.”
“Des postes restent non pourvus et cette dérive vers l’intérim qui est en train de pourrir le fonctionnement quotidien des hôpitaux, nous nous devons, tous ensemble, de lui trouver une solution. (M. Jean-Carles Grelier applaudit.)”
“Je ne vous dis pas que la situation est satisfaisante, je fais partie de ceux qui ne cessent d’affirmer qu’il faut revoir notre copie en ce qui concerne l’accès aux soins. Toutefois, tant que nous ne repenserons pas complètement l’organisation du système de santé – son efficience, le décloisonnement entre le public et le privé, une moindre part de l’administratif au profit du renforcement du rôle des soignants qui doivent cogérer les hôpitaux –, tant que nous n’aurons pas le courage, sur tous les bancs, de nous mettre autour d’une table pour y parvenir, vous pourrez bien mettre chaque année tous les milliards que vous voulez, il y aura encore des dysfonctionnements.”
“Je rappellerai à notre collègue Maudet ce que je lui ai dit en commission : entre 2019 et 2024, l’augmentation des dépenses de santé s’est élevée à 57 milliards d’euros. Entre 2012 et 2017, cette augmentation a été de moins de 20 milliards d’euros.”
“Le groupe Les Démocrates votera contre ces amendements, même si leur esprit est intéressant. Vous venez de faire une ouverture, monsieur le ministre ; or nous considérons qu’il convient de protéger les petites retraites et par conséquent de ne pas décaler leur revalorisation au 1 er juillet. Trouvons ensuite les voies et moyens pour que, par exemple, jusqu’à 2 Smic, l’augmentation des pensions ne porte que sur la moitié de l’inflation, seuil au-delà duquel elles seraient gelées. Ainsi, ceux qui ont le moins ne perdraient pas de pouvoir d’achat et ceux qui ont le plus participeraient à l’effort collectif – nous ferions des économies en étant justes.”
“C’est simple : si on relève le taux de 34 % à 42 % en trois ans, on l’augmente de 30 %. Laissons-nous un peu de temps pour voir comment accompagner ces augmentations de réformes structurelles.”
“Sans réforme structurelle… (Mme la présidente signale à l’orateur que son temps de parole est presque écoulé.) Je termine, madame la présidente, mais nous parlons quand même de plusieurs milliards et d’une stratégie qui consiste à augmenter les cotisations de 30 % en trois ans ! Ce n’est pas tous les jours qu’on fait ça !”
“Comme l’a expliqué le rapporteur général, si l’on demande de tels efforts aux collectivités et aux hôpitaux, il faut mener des réformes structurelles en parallèle, pour que tout le monde y gagne.”
“C’est un sujet que les collectivités locales ont beaucoup de mal à appréhender. Vous l’avez dit, monsieur le ministre : on ne peut pas ne rien faire, au risque d’aggraver le déficit structurel abyssal en train de se creuser. J’ai un regret relatif à notre tentative de fusion des régimes de retraite il y a quelques années – mon regard se tourne vers Élisabeth Borne. Nous souhaitions créer un seul panier afin que tous soient traités de la même façon. Des voix s’étaient alors élevées pour s’opposer à l’intégration de ces caisses dans le panier commun. Monsieur le ministre, vous connaissez parfaitement l’équation : les mesures prises pour combler le déficit diminueront les ressources octroyées aux départements, qui connaissent de grandes difficultés à l’heure actuelle, et l’augmentation de l’Ondam hospitalier compensera à peine l’inflation.”
“Toutefois, celle proposée par l’amendement permettrait, avec un bouquet d’autres mesures, de sauver un réseau notoirement fragilisé. Soyons vigilants ! La distribution conditionne l’accès des patients aux médicaments.”
“J’abonderai dans le sens de mon collègue Bazin. Madame la ministre, vous avez fort bien rappelé l’ensemble des mesures prises depuis 2020 en faveur du secteur de la distribution de médicaments. Ceux qui le connaissent bien savent qu’il a été très fragilisé depuis quelques années et qu’il a connu une érosion importante de ses marges, ce qui explique l’effort des pouvoirs publics. La question des médicaments onéreux est spécifique. Les grossistes répartiteurs en assurent la distribution physique deux fois par jour avec des véhicules circulant partout sur le territoire. Il arrive qu’il y ait des ruptures d’approvisionnement. Dans mon département, cela s’est même produit deux jours de suite. N’ajoutons pas de la rupture à la rupture ! J’entends qu’il faille mesurer l’impact des mesures déjà prises avant d’en adopter d’autres.”
“En effet, nous défendons tous l’aménagement du territoire ; or les petits buralistes de campagne, comme le sont tous ceux de ma circonscription très rurale, savent quel est l’effet des inflexions du prix du tabac. Ensuite, monsieur le ministre, j’imagine que de nouveaux plans d’ampleur de lutte contre les narcotrafics permettront d’améliorer l’arsenal des mesures. En effet, constater des ventes illicites de tabac au centre de la France doit conduire à mettre en question l’arsenal dont nous disposons : dès lors qu’il est insuffisant, il faut le conforter ; je le dis haut et fort. Ce n’est pas seulement un phénomène transfrontalier.”
“J’irai dans le même sens qu’Éric Woerth : nous disposons de courbes qui montrent ce qui se passe lorsqu’il y a une augmentation très forte du prix du tabac : un tassement, voire une légère diminution de la consommation. Monsieur Philippe Juvin, en Eure-et-Loir, dans mon département, qui n’est pourtant pas près d’une frontière, puisque la première se situe à 400 kilomètres, les services de police et de gendarmerie m’ont informé à plusieurs reprises du démantèlement de réseaux illicites. Il est donc évident qu’il faut faire attention : si on procède à une augmentation, d’abord celle-ci doit être discutée avec la profession, en particulier avec les buralistes.”
“Nous souhaitons aussi nous donner du temps en fixant l’entrée en application de la mesure au 1 er janvier 2027. Chacun sera tenu par une obligation de résultat : la concertation doit déboucher sur une définition. Il nous faut embarquer tout le monde, avec un unique objectif – l’amélioration de la santé publique. Ce sous-amendement rend possible l’adoption de l’amendement indispensable de notre collègue Isaac-Sibille, qu’il défend depuis de longues années. La concertation permettra d’éviter d’éventuelles conséquences néfastes et de cibler ceux qui ne suivent pas les bons procédés.”
“Comme l’a très bien dit Cyrille Isaac-Sibille, nous visons les produits ultratransformés, leurs conséquences sur l’obésité, et le fait que certains industriels ajoutent des quantités très importantes de sucre dans certains de ces produits, sans que le consommateur en soit informé. Par ce sous-amendement, Marc Fesneau et moi souhaitons accomplir deux choses. Il faut d’abord tordre le cou à des idées reçues – on nous a dit que tout pouvait être considéré comme ultratransformé, ce qui n’est pas le cas. Nous demandons l’ouverture d’un cycle de concertation avec l’industrie agroalimentaire pour que nous établissions précisément, en fonction des procédés de fabrication, ce qui relève de cette catégorie. Ainsi les choses seront claires et chacun pourra assumer ses responsabilités.”
“…enfonçons la porte et avançons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)”
“Je pensais que vous plaidiez pour la liberté vis-à-vis de l’Union européenne. Alors, on s’en fiche ! Soyons Français,…”
“Il ne faut pas prendre les gens pour des idiots : quand ils achètent un produit, ils regardent le nutri-score et ils ont l’information sur les risques. Ils sont adultes, et ils choisissent en connaissance de cause. Madame Mélin, je suis surpris que vous invoquiez l’Europe pour rejeter ces propositions.”
“Cela nous montre qu’au Parlement, il faut revenir plusieurs fois sur les sujets difficiles pour faire avancer les bonnes causes. Olivier Véran, le premier, a défendu cette cause en commission et, Cyrille Isaac-Sibille ne me contredira probablement pas, c’est avant tout une question de prévention. Nous répétons souvent que la porte d’entrée du système de santé, c’est la prévention et que le nutri-score est seulement un élément d’information parmi d’autres.”
“Malheureusement, oui. J’y vois une forme d’impuissance publique.”
“Ces débats sur le nutri-score durent depuis de longues années.”