Stéphanie Rist
EPR · France
“Je partage moi aussi l’objectif de l’amendement. La notion de syndrome d’aliénation parentale est controversée et n’a aucun fondement scientifique. Elle n’a pas été retenue par l’Organisation mondiale de la santé dans sa classification internationale des maladies.”
“La suppression par la commission spéciale de l’alinéa 2 de l’article L. 221-2-3 du code d’action sociale des familles aboutit à enlever toute possibilité d’accueil dérogatoire dans les structures autres que les établissements et services médico-sociaux.”
“Je partage l’intention qui sous-tend votre proposition : il faut fluidifier les échanges d’informations. C’est d’ailleurs un pilier de la refondation de la protection de l’enfance qui prend la forme du chantier Connect-ASE.”
“L’amendement est satisfait depuis que nous avons proposé de généraliser le parcours coordonné renforcé, qui prévoit, d’une part, un bilan annuel de santé, physique comme mentale, de l’ensemble des enfants et, d’autre part, une coordination de la prise en charge de tous les soins dont ils ont besoin – non seulement pour que ces soins soien…”
“Même avis. Sur les premiers amendements, je vous rejoins : il faut renforcer le principe de subsidiarité et le rôle des départements dans la protection de l’enfance. Cependant, bien que séduisante, cette proposition présente trois risques importants.”
“Je vous invite à retirer l’amendement, qui est satisfait par le droit existant. Les articles L. 223-1 et L. 223-2 du code de l’action sociale et des familles prévoient que la mesure administrative de protection est précédée d’une évaluation de la situation et son application est conditionnée à l’accord et à la participation de la famille.…”
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“Le gouvernement souhaite que ce texte important soit voté par l’Assemblée avant la suspension de trois semaines des travaux parlementaires. C’est pourquoi, si son examen n’était pas terminé ce soir, il est très probable que des séances soient ouvertes demain.”
“Comme de nombreuses suspensions de séance ont été demandées au nom du bon déroulement des débats et concernant l’incertitude quant à l’achèvement de l’examen du texte, il me paraît important de préciser la position du gouvernement. Ce matin, sept suspensions ont eu lieu, pour une durée cumulée de quarante-huit minutes – soit, au rythme actuel de nos travaux, l’équivalent de l’examen d’une bonne cinquantaine d’amendements.”
“Tout ça au sujet d’un amendement rédactionnel…”
“Si un médecin fraudeur n’est pas déconventionné, il pourra continuer à frauder. L’assurance maladie doit disposer de ce levier pour dissuader les professionnels de santé de se livrer à de telles pratiques. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“L’amendement n o 418 ne supprime que la mise sous objectif obligatoire. Il ne supprime pas l’autorisation de cumuler les deux types de sanctions, contrairement à l’amendement n o 962.”
“Je donnerai un exemple pour expliquer pourquoi je suis défavorable à l’amendement n o 962. Une pharmacie ou un centre de santé qui commet une fraude avérée reçoit une sanction conventionnelle – le déconventionnement –, mais, du fait de l’interdiction de cumul, ils ne font pas l’objet d’une sanction financière. Une pharmacie pourrait ainsi continuer à vendre des produits qui ne font pas l’objet d’une prescription. Il ne paraît pas logique, alors qu’une fraude est avérée, qu’il n’y ait pas de sanction financière parce qu’il y a une sanction conventionnelle. L’article 17 lève l’interdiction de cumuler ces deux types de sanctions. L’avis du gouvernement est donc défavorable.”
“Je me suis engagée auprès des médecins non seulement à supprimer les dispositions prévues aux alinéas 3 à 10, mais aussi – je n’en ai pas parlé précédemment – à travailler avec eux sur la MSO. Les médecins, qui ont engagé des discussions avec la Cnam, ne sont pas opposés à tout contrôle, mais ils veulent avoir confiance dans l’outil employé. Le travail entamé avec la Cnam vise à faire en sorte que les médecins aient confiance dans le dispositif de MSO.”
“Si l’amendement n o 418 est adopté, l’article 17 ne prévoira plus que les deux autres dispositions : la possibilité de cumuler des sanctions conventionnelles et financières ainsi que l’extension aux médecins exerçant dans un centre de santé des dispositions juridiques qui s’appliquent aux autres médecins. Je vous demande donc de retirer les amendements n os 122 et 855 au bénéfice de l’amendement n o 418, qui vise à inscrire dans la loi les dispositions annoncées aux syndicats des médecins ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable sur ces amendements de suppression.”
“L’article 17 comporte trois dispositions : il lève l’interdiction de cumul de sanctions conventionnelles et de pénalités financières en cas de fraude avérée ; il instaure la mise sous objectif obligatoire des médecins ; il étend la mise sous objectif aux médecins qui exercent dans un centre de santé. Début janvier, j’ai pris auprès des syndicats de médecins l’engagement de supprimer l’obligation de mise sous objectif. L’amendement n o 418 du gouvernement tend à supprimer cette obligation – qui n’est pas énoncée exactement dans les alinéas que l’amendement n o 322 tend à supprimer, monsieur Boyard.”
“Nous pouvons ouvrir le débat, mais nous sommes très loin de l’amendement qui concerne la géolocalisation des taxis, demandé par les professionnels eux-mêmes, je le répète.”
“Non, il ne suffit pas d’avoir des sous pour fabriquer des médecins.”
“Vous le savez, les maternités ne sont pas fermées pour des raisons économiques, mais pour des raisons liées au nombre de professionnels.”
“La fraude sur les taxis s’est élevée à 42 millions d’euros en 2024. Il est important d’aller récupérer cette somme.”
“Avis défavorable. Nous avons déjà eu l’occasion d’expliquer les raisons. Vous faites une extrapolation en passant de la géolocalisation des transports aux fermetures de maternité. Il ne faut pas tout mélanger.”
“Monsieur Clouet, je ne suis pas d’accord avec vous. Tout d’abord, il s’agit d’une demande des professionnels. Quatre fédérations, qui ont signé la convention, demandaient cette mesure. Il est vrai que des discussions sont en cours avec les taxis, sur d’autres sujets – nous suivons de près ce dossier. Ensuite, le coût de la géolocalisation ne sera pas supporté par les entreprises : il sera pris en charge par la convention. Je maintiens l’avis défavorable.”
“…ou des parcours qui n’iraient pas réellement d’un point A à un point B. L’idée n’est pas de vérifier chaque itinéraire, mais de s’assurer que certains ne facturent pas des trajets qu’ils ne réalisent pas, ou ne surfacturent pas les trajets. Cela se pratique déjà pour les ambulances.”
“Je voudrais répondre à la question de Mme Fruchon. La géolocalisation est conçue pour vérifier qu’il n’y a pas de trajets à vide…”
“…et que cela se fait déjà depuis plusieurs années pour les ambulances.”
“Ce sont les professionnels des transports sanitaires eux-mêmes qui ont demandé l’ajout de cette mesure de géolocalisation dans leur convention. On vient simplement ici renforcer et préciser le cadre pour plus de sécurité. Il est donc un peu exagéré d’y voir un problème, alors que les professionnels le réclament…”
“Concernant cet article, il faut parler avec les professionnels.”
“Même si, rapportée aux 6,7 milliards d’euros de dépenses globales des transports sanitaires, la somme peut paraître modeste, elle n’en reste pas moins indue. Je le redis donc : les professionnels demandent cette mesure et il est de notre responsabilité d’aller récupérer chaque euro mal dépensé.”
“Effectivement, cet amendement a été censuré en tant que cavalier social, mais le travail s’est poursuivi depuis avec les professionnels du secteur. Dans les textes conventionnels adoptés à l’automne, ils ont eux-mêmes accepté cette mesure. Pour eux, la géolocalisation est aussi un moyen de valoriser leur probité face aux soupçons de fraude. Je rappelle que les ambulances utilisent déjà ce système depuis plusieurs années. Vous dites que seul un très faible pourcentage de professionnels fraude – c’est vrai. Mais en valeur absolue, on parle de 42 millions d’euros de manque à gagner pour l’assurance maladie en 2024. On ne peut pas considérer que cette somme est négligeable. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)”
“Avis défavorable. J’avais moi-même déposé un amendement sur la géolocalisation des taxis il y a quelques années dans le cadre du PLFSS en tant que députée, après avoir rencontré les professionnels des transports sanitaires de ma circonscription.”
“Les données de santé sont définies d’une part par le RGPD, d’autre part par le code de la santé publique ; il n’est pas souhaitable d’en donner une nouvelle définition. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Compte tenu de la manière dont nous avons fait évoluer l’article, les amendements sont satisfaits. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Même avis. Des travaux sont en cours afin de déterminer si les caisses et organismes complémentaires auraient besoin de cet intermédiaire ; c’est pourquoi la rédaction actuelle du texte ouvre cette possibilité sans imposer d’obligation.”
“Des consultations sont en effet prévues. Les mesures que vous proposez relèvent davantage du domaine réglementaire que de la loi. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.”
“Votre amendement est satisfait par ceux qui ont été adoptés ce matin, notamment par le n o 453 de M. Isaac-Sibille. Avis défavorable.”
“Le dispositif des médecins-conseils est défini pour la sécurité sociale et n’est pas transposable aux organismes complémentaires. J’émets donc un avis favorable sur l’amendement n o 925, pour éviter une insécurité juridique, et demande le retrait de l’amendement n o 45 au profit de ce dernier.”
“L’adoption du n o 923 a fait perdre son sens à votre amendement. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Au moment de rédiger le décret, nous bénéficierons de l’expertise de la Cnil pour définir une durée pertinente. Avis défavorable.”
“D’après le Conseil d’État et la Cnil elle-même, avec laquelle ce projet de loi a été élaboré, le décret mentionné par le rapporteur constitue une mesure suffisante. L’avis du gouvernement est donc défavorable.”
“Même avis que le rapporteur : favorable à l’amendement n o 453 ; demande de retrait pour les autres.”
“S’agissant de l’échange de données médicales de nos concitoyens, vous avez raison de vouloir être rassurés – mais vous pouvez l’être. Avis défavorable.”
“Ces échanges de données n’auront lieu qu’en cas de faute grave présumée ; ils n’auront aucun caractère systématique. De plus, ce ne sont pas toutes les données qui seront ainsi transmises, mais seulement celles qui seront strictement nécessaires à la caractérisation d’une éventuelle fraude. Seuls des professionnels de santé, tenus au secret médical, auront la main sur ces échanges de données. Toute violation du secret médical, je vous le rappelle, entraîne des sanctions pénales. Si cet article est adopté, enfin, son application fera l’objet d’un décret en Conseil d’État, après un travail avec la Cnil. Il ne faut donc pas voter la suppression de cet article : il s’attaque à un vrai problème et il est bien encadré.”
“Rappelons la visée de cet article. Soit, par exemple, le cas du renouvellement des lunettes : sans échange de données, les complémentaires n’ont pas accès aux informations leur permettant de vérifier si la vue du patient a réellement baissé. Nous avons déjà beaucoup débattu de cet article – et c’est légitime – lors de l’examen du PLFSS. Le Conseil constitutionnel l’a ensuite censuré – comme cavalier législatif, et non pas sur le fond. Le sujet de l’échange des données est une des priorités du gouvernement dans la partie de ce texte qui concerne la protection sociale. Nous travaillons depuis deux ans avec la Cnil à la protection des données de nos concitoyens. Les dérogations au secret médical seront fortement limitées et accompagnées de strictes garanties.”
“Mesdames et messieurs les députés, je le rappelle régulièrement : la sécurité sociale n’est pas simplement un ensemble d’administrations, de guichets et de prestations ; elle est notre héritage, un socle de valeurs fondamentales qu’il nous appartient de protéger et de faire prospérer. L’adoption de ce projet de loi nous permettra de tenir cette promesse de justice. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et Dem ainsi que sur les bancs des commissions.)”
“Or cela n’est pas toujours dissuasif, puisqu’elle peut continuer de fonctionner avec de l’activité non remboursée. Un professionnel de santé convaincu d’une fraude lourde pourra désormais cumuler sanctions financières et sanctions conventionnelles. Nous irons plus loin encore lors de l’examen du texte, en proposant de nouvelles mesures visant notamment à combattre les sites frauduleux qui délivrent abusivement des arrêts de travail et des prescriptions de médicaments coûteux. Nous présenterons aussi des mesures pour encadrer les pratiques commerciales liées à certains équipements de santé remboursés, afin de prévenir les abus et de garantir une information loyale des patients.”
“Nous ciblons également des fraudes identifiées depuis longtemps et qui pèsent lourd sur les finances de l’assurance maladie. Je pense notamment aux transports sanitaires, qui représentent 7 milliards d’euros de dépenses chaque année et plus de 40 millions d’euros de fraude en 2024. Ces transports sont indispensables pour des milliers de patients, mais ils donnent aussi lieu à des dérives. Désormais, certaines données nécessaires à la facturation, comme les kilomètres réellement parcourus et la géolocalisation, devront être transmises automatiquement à l’assurance maladie. Nous renforçons également les sanctions contre les fraudes les plus graves. Prenons l’exemple d’une pharmacie. Aujourd’hui, si elle facture massivement des médicaments onéreux non délivrés, elle peut être déconventionnée.”
“Nous renforçons aussi les échanges entre, d’une part, les acteurs de l’autonomie des personnes âgées et en situation de handicap, et, d’autre part, les organismes de l’État et de la protection sociale. L’objectif est simple : il s’agit de mieux repérer les incohérences, d’éviter les détournements et de sécuriser les dispositifs. Toutefois, je tiens à être parfaitement claire : cette coopération renforcée ne se fera jamais au détriment des droits des assurés. Le texte fixe un cadre strict à l’usage des données de santé : accès limité, secret professionnel renforcé, durée de conservation encadrée et interdiction totale d’utiliser ces données pour fixer le prix des contrats.”
“Un nombre accru d’agents pourront exercer le droit de communication, notamment auprès des établissements bancaires. Les enquêteurs spécialisés pourront ainsi se concentrer sur les fraudes les plus sophistiquées et les réseaux les mieux structurés. D’autre part, la lutte contre la fraude ne peut plus être émiettée ; elle exige une action collective, cohérente et coordonnée. C’est pourquoi nous organisons de nouveaux échanges d’informations entre l’assurance maladie et les organismes complémentaires. En partageant les données indispensables, ils pourront détecter plus rapidement les anomalies et stopper les fraudes portant sur les actes ou les prestations de santé.”
“D’abord, le projet de loi simplifie profondément les procédures. Prenons le cas d’une société d’audioprothèse qui surfacturait systématiquement les dispositifs pris en charge par l’assurance maladie ; dans l’état du droit, cette fraude faisait l’objet d’un dépôt de plainte par chacune des soixante caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) concernées. Grâce à une meilleure coordination entre les caisses et la justice, une seule et même plainte pourra désormais être déposée pour une fraude unique. C’est un progrès très concret et attendu. Les enquêtes seront ainsi plus rapides, les procédures plus fluides et, au bout du compte, un plus grand nombre de condamnations pour escroquerie seront prononcées. Nous renforçons également les capacités d’enquête de l’assurance maladie.”
“Depuis quelques années, la fraude change de visage. Elle s’organise, se professionnalise, se sophistique. C’est pourquoi la puissance publique doit élever son niveau d’exigence et d’action. C’est l’ambition de ce projet de loi : franchir un cap décisif dans la lutte contre la fraude sociale et assumer un changement d’échelle ; donner enfin aux organismes de sécurité sociale les moyens d’agir plus vite, plus fermement et plus efficacement dès qu’une fraude d’ampleur est détectée.”
“Quand une société décide de mettre en commun ses ressources, de faire contribuer chacun pour protéger les plus fragiles, la fraude n’est pas un simple abus ; elle est une trahison – une trahison de la confiance sans laquelle aucune solidarité ne tient. Ce n’est pas seulement l’argent qui est détourné, c’est l’idée même de justice qui est abîmée. En tolérant la fraude, on installe une inégalité presque morale entre ceux qui respectent la règle et ceux qui la contournent. Lutter contre la fraude sociale, ce n’est donc pas cocher une case budgétaire, ni aligner des sanctions pour recouvrer 13 milliards d’euros, c’est défendre le cœur battant de notre pacte social.”
“S’agissant du caractère constant de la souffrance, j’ai expliqué lors de l’examen de l’article 4 qu’une souffrance physique pouvait fluctuer au cours d’une même journée, par exemple de 5 à 10 sur l’échelle de la douleur, et néanmoins être considérée comme une souffrance réelle. J’ai donc soutenu qu’il fallait supprimer l’adjectif afin de sécuriser les médecins : ils envisageront globalement la douleur, sans exiger que son niveau soit exactement le même à chaque instant. Enfin je maintiens, monsieur le rapporteur général, que le texte que vous voulez faire adopter ne tient pas compte du cas limite que j’évoquais. C’est pourquoi il important d’adopter l’amendement du gouvernement.”
“Par cette seconde délibération, il est proposé de revenir à l’équilibre trouvé par l’Assemblée en première lecture, c’est-à-dire de permettre la prise en compte de l’ensemble de la souffrance, mais en excluant la seule souffrance psychologique des critères d’accès à l’aide à mourir.”
“Depuis le rejet des amendements n os 652 et identiques la semaine dernière, la proposition de loi tend à permettre l’accès à l’aide à mourir à une personne présentant une souffrance psychique seule, même quand elle n’est pas constante. En d’autres termes, la demande peut être motivée par une vulnérabilité transitoire plus que par la volonté libre et éclairée. Pour rassurer les députés favorables à ce texte, je rappellerai que la souffrance psychologique isolée est très rare chez les patients en fin de vie et atteints d’une affection grave et incurable. Les données le confirment.”
“Je veux d’abord dire que si l’amendement était adopté, la souffrance psychologique ne serait pas moins considérée. Parmi les trois critères médicaux conditionnant l’accès à l’aide à mourir, on trouvera toujours une appréciation globale de la souffrance des patients – le gouvernement tient à ce que la souffrance psychologique figure dans le texte. On ne peut pas nier l’existence de cas limites, celui de patients qui présentent seulement une souffrance psychologique. Ainsi, une personne à qui on vient d’annoncer un cancer au stade avancé, dont le pronostic vital est engagé, peut ne pas ressentir de douleurs physiques significatives mais présenter une détresse psychologique.”
“Je suis défavorable au sous-amendement n o 6 de Mme Gruet. Quand bien même nous devons avoir une appréciation globale de la souffrance, permettre de bénéficier de l’aide à mourir au titre de la seule souffrance psychologique reviendrait à s’exposer à rendre des cas limites éligibles à la procédure éthique que nous voulons construire. J’ai donc déposé un amendement à l’article 4.”
“Nous arrivons au terme d’une semaine de débats intenses. Le gouvernement a voulu éclairer les travaux avec pour seule boussole le meilleur accompagnement pour les patients en fin de vie. Je vous remercie pour ce débat nourri et respectueux – à l’égard des parlementaires, des patients et de leurs familles ainsi que des soignants. La navette parlementaire se poursuivra. Le gouvernement s’est attaché à défendre le texte cohérent, équilibré et nuancé qui avait été adopté par l’Assemblée en première lecture. Ces secondes délibérations visent à retrouver le centre de gravité et l’esprit de la première lecture. Je suis favorable à l’amendement n o 3 de M. Valletoux, qui fait primer l’autoadministration – c’est le meilleur moyen de conserver une articulation forte entre sécurité juridique, accompagnement des soignants et autonomie de la personne.”