Stéphanie Rist
EPR · France
“Je partage moi aussi l’objectif de l’amendement. La notion de syndrome d’aliénation parentale est controversée et n’a aucun fondement scientifique. Elle n’a pas été retenue par l’Organisation mondiale de la santé dans sa classification internationale des maladies.”
“La suppression par la commission spéciale de l’alinéa 2 de l’article L. 221-2-3 du code d’action sociale des familles aboutit à enlever toute possibilité d’accueil dérogatoire dans les structures autres que les établissements et services médico-sociaux.”
“Je partage l’intention qui sous-tend votre proposition : il faut fluidifier les échanges d’informations. C’est d’ailleurs un pilier de la refondation de la protection de l’enfance qui prend la forme du chantier Connect-ASE.”
“L’amendement est satisfait depuis que nous avons proposé de généraliser le parcours coordonné renforcé, qui prévoit, d’une part, un bilan annuel de santé, physique comme mentale, de l’ensemble des enfants et, d’autre part, une coordination de la prise en charge de tous les soins dont ils ont besoin – non seulement pour que ces soins soien…”
“Même avis. Sur les premiers amendements, je vous rejoins : il faut renforcer le principe de subsidiarité et le rôle des départements dans la protection de l’enfance. Cependant, bien que séduisante, cette proposition présente trois risques importants.”
“Je vous invite à retirer l’amendement, qui est satisfait par le droit existant. Les articles L. 223-1 et L. 223-2 du code de l’action sociale et des familles prévoient que la mesure administrative de protection est précédée d’une évaluation de la situation et son application est conditionnée à l’accord et à la participation de la famille.…”
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“Soyez donc rassuré, monsieur le député : l’Ondam sera exécuté à l’euro près. Il me semble également intéressant qu’un comité de parlementaires puisse en assurer le suivi. Ils seront rassurés sur son utilisation et constateront qu’il n’y a pas d’économie particulière réalisée sur nos hôpitaux. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)”
“N’oublions pas les hôpitaux de proximité, dont vous savez qu’ils sont en partie financés par le fonds d’intervention régional. Ce dernier augmente de 200 millions d’euros, dont 100 millions pour les hôpitaux d’outre-mer, qui en ont grand besoin.”
“…de 150 millions pour France Santé et de l’abandon du doublement des franchises médicales, pour lequel il n’y avait pas de majorité sur ces bancs. Tout cela représente 3,5 milliards de plus pour l’hôpital en 2026.”
“…qui sera exécuté à l’euro près. C’est une trajectoire de sincérité, du fait de l’augmentation de 850 millions d’euros pour l’hôpital,…”
“Il prévoit une augmentation de 3,8 milliards d’euros pour la santé, avec un objectif national de dépenses d’assurance maladie en progression de 3 %,…”
“Votre question, monsieur le député, rencontre nos préoccupations à tous. Nous savons les difficultés que connaissent les hôpitaux, particulièrement les plus petits d’entre eux, particulièrement dans les zones rurales. Merci d’attirer notre attention sur ces hôpitaux labellisés hôpitaux de proximité dont je suis une fervente défenseure. Dans les heures à venir, vous aurez à voter sur le PLFSS.”
“Nous ne devons pas fermer les yeux, mais… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de Mme la ministre.)”
“En l’état, l’article prévoit que les représentants des professionnels cibleront, de concert avec l’assurance maladie, les actes médicaux concernés, puis qu’ils proposeront ensemble des baisses de tarifs. Il prévoyait initialement qu’en cas d’échec des négociations, le directeur de la Cnam pourrait décider de manière unilatérale de ces baisses. Le retrait de cette disposition qui mécontentait particulièrement les médecins avait fait l’objet d’un sous-amendement du rapporteur général ; il a été intégré à l’amendement déposé par le gouvernement qui sera soumis à la seconde délibération. Il me semble qu’ainsi, nous répondrons à votre attente. Ce PLFSS ne prévoira aucune décision unilatérale de la Cnam. Les professionnels seront impliqués à chaque étape. Nous ne pourrons lutter contre la financiarisation excessive qu’avec eux.”
“Vous parlez d’attaque sans précédent contre la médecine libérale. Il faut examiner le texte en l’état, tel qu’il vous sera soumis dans les prochaines heures. Il a beaucoup évolué, grâce au travail mené par l’ensemble des parlementaires. Vous connaissez mon engagement. Je défends tous les secteurs et tous les modes d’exercice du métier de médecin. D’ailleurs, nous n’avons pas d’autre choix : nous avons besoin de toutes les bonnes volontés médicales. Je pense même que nous devrions avoir plus de soins en ville qu’à l’hôpital. Il nous faut poursuivre le virage ambulatoire. Une seconde délibération sur l’article 24, relatif aux rentes excessives de certains professionnels de santé, se tiendra tout à l’heure.”
“L’article 48 devra également faire l’objet d’une seconde délibération, madame la présidente.”
“Je vais finalement retirer l’amendement du gouvernement. Cela s’explique par l’heure tardive et la nécessité de vérifier correctement les chiffres de l’Ondam pour ne pas fausser le débat. Cet amendement visait à établir une évolution de l’Ondam sincère, autour de 3 %, qui réponde à la demande d’augmentation de plusieurs parlementaires, tant à l’Assemblée qu’au Sénat. Nous verrons si nous déposons à nouveau cet amendement mardi. (Exclamations sur les bancs des groupes RN et LFI-NFP.)”
“Madame la présidente, je vous demande encore deux minutes de suspension. (Protestations sur plusieurs bancs.)”
“Nous demandons seulement le temps de déposer cet amendement relatif à l’Ondam, auquel je crois que nous serons tous favorables.”
“J’ai deux choses à dire. La première, c’est que l’article 47 devra sans doute faire l’objet d’une seconde délibération, car en le rejetant, vous venez de supprimer les dotations aux agences dont il fixe le montant. La seconde, c’est qu’en raison d’un amendement à l’article 49 – dont vous savez qu’il fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) – que nous sommes en train de déposer, je demande une suspension de séance. (Exclamations sur divers bancs.)”
“Même avis que Mme la rapporteure, qui a bien argumenté.”
“Avis favorable sur l’amendement n o 594 de M. le rapporteur général, car il permet la concomitance. Demande de retrait pour les autres ; à défaut, avis défavorable.”
“Je n’ai rien à ajouter, je suis d’accord avec M. le rapporteur général.”
“Favorable aux amendements n o 323 rectifié et identiques, défavorable au n o 425.”
“Il vise à supprimer l’alinéa 4 de l’article, afin de ne pas ouvrir le bénéfice des indemnités journalières pour accident du travail ou maladie professionnelle (AT-MP) aux travailleurs non salariés.”
“Favorable sur l’amendement n o 838 rectifié, défavorable sur l’amendement n o 711.”
“Le Sénat a déjà bien dénaturé l’article 28 : il n’en reste que la limitation à quatre ans du versement des indemnités journalières perçues lors d’un arrêt consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. Cette limitation tient au fait qu’après quatre ans d’arrêt, il est préférable de faire valoir un certificat médical de consolidation ou de basculer dans le régime de l’incapacité fonctionnelle pour bénéficier d’une rente. Il s’agit d’éviter le maintien dans le régime des arrêts maladie pour une durée indéterminée. Avis défavorable.”
“Nous avions déjà eu l’occasion de débattre de ce sujet en première lecture. Je suis évidemment défavorable à ces amendements qui visent à supprimer un article soutenu par la Fédération hospitalière de France (FHF). La moitié des économies réalisées au nom de l’efficience seraient reversées aux hôpitaux. Les acteurs hospitaliers sont en demande d’efficience, parce qu’ils savent aussi que l’intérêt médico-économique œuvre à la pérennité des structures.”
“Je comprends l’intention de ces amendements, mais des révisions annuelles me paraissent trop rapprochées. Peut-être pourrait-on envisager une révision tous les trois ou cinq ans ? J’ajoute que des révisions annuelles pourraient entraîner une inflation du nombre d’actes intégrés. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Cette question des dépassements d’honoraires – comme d’autres – doit être traitée de manière à restaurer la confiance entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. C’est ainsi que nous avancerons.”
“Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur les quatre amendements, comme je l’avais fait en première lecture. D’un côté, il y a une forme d’injustice à ce que les prescriptions de médecins non conventionnés soient remboursées. De l’autre, c’est une forme d’injustice aussi de dérembourser les produits nicotiniques parce que le tabacologue qui les a prescrits est en secteur 3. Quant à la question, posée par M. le rapporteur général, de la durée nécessaire au reconventionnement, cela dépend de l’adoption de ces amendements. Si les prescriptions des médecins en secteur 3 ne sont plus remboursées, certains d’entre eux pourraient se reconventionner, puis se déconventionner.”
“Avis défavorable, l’Assemblée comme le Sénat s’étant prononcés en ce sens en première lecture. Cet article taxait en premier lieu les praticiens exerçant en secteur 2, y compris sous Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée). Le rapport parlementaire récent de MM. Monnet et Rousset montre que les dépassements d’honoraires ont beaucoup augmenté ces dernières années, et que certains sont excessifs. Il faut s’attaquer à ce problème qui grève le pouvoir d’achat de nos concitoyens sans pénaliser les médecins sous Optam, qui ont accepté de signer une convention avec l’assurance maladie pour limiter les dépassements d’honoraires. Or c’est ce que faisait cet article et ce que font vos amendements qui visent à le rétablir, d’où mon avis défavorable. Nous nous engageons en revanche à travailler sur cette question.”
“Après en avoir discuté, il apparaît que le vote de certains parlementaires sur l’amendement que j’avais déposé résulte d’une méprise. Cet amendement reprenait le travail qui avait été conduit avec les parlementaires, au Sénat et ici même en première lecture. Je demanderai une deuxième délibération à la fin de l’examen de la troisième partie du texte. Afin que nous puissions y procéder, je vous invite à rejeter l’article 24.”
“J’ai répondu par anticipation lors de mes prises de parole précédentes. Je suis défavorable à tous les sous-amendements, sauf le n o 1126, qui est satisfait et dont je préconise le retrait. Je suis également défavorable aux deux derniers amendements identiques de la discussion commune.”
“J’ai déjà eu l’occasion d’expliquer les modifications apportées à la rédaction initiale après des échanges avec les parlementaires et avec les professionnels libéraux.”
“Certes, il faut payer l’investissement dans ces appareils et l’assurance maladie doit être à la hauteur, mais il faut tirer les conséquences du décalage entre les deux délais ; c’est ce que fait notre amendement.”
“Je répète que les professionnels libéraux ne sont pas ciblés en tant que tels ; seule est ciblée la rentabilité excessive. S’agissant des forfaits techniques, le délai de la réforme a été repoussé d’un an parce que le gouvernement a entendu la crainte exprimée par des parlementaires et par des professionnels, et qu’il veut laisser aux négociations le temps de se dérouler. Je rappelle tout de même que les machines sont amorties en trois ans et que la sécurité sociale paye au titre du forfait technique pendant cinq ans. On a donc le droit de se poser des questions sur les règles régissant actuellement l’amortissement de ces machines.”
“Encore une fois, il ne s’agit pas de cibler tel ou tel professionnel ou tel ou tel secteur. Pour toutes ces raisons, je confirme l’avis défavorable sur ces amendements de suppression.”
“La possibilité de cibler l’endroit où la rentabilité est excessive sera entre les mains des organisations syndicales. Je rappelle qu’on parle d’entreprises dont la rentabilité – entre 20 % et 30 % – est le double de celle des entreprises du secteur marchand. Le directeur de la Cnam ne décidera plus de la baisse des tarifs comme il était initialement prévu : ce sera aux négociations de déterminer là où les dépenses devront être baissées. Il me paraît bizarre de ne pas accepter cet amendement, préparé avec les professionnels et qui lutte contre la financiarisation. Je répète que le gouvernement a retiré le pouvoir décisionnaire au directeur de la Cnam au profit d’un règlement arbitral si les négociations n’aboutissent pas. Tout est dans la main des organisations syndicales pour régler le problème de la financiarisation excessive.”
“…de façon très synthétique. À chaque PLFSS, on dit qu’il faut lutter contre la financiarisation. Le gouvernement y a travaillé et propose cet article, qui devra être modifié pour faire suite au débat parlementaire et au mécontentement manifesté par les professionnels, que nous avons écoutés. L’amendement que je vais vous présenter répond aux questions que j’ai entendues. Ainsi, monsieur le rapporteur général, vous qui insistez sur la méthode, je peux vous indiquer qu’un observatoire va être créé avec les organisations syndicales des professionnels, qui décideront elles-mêmes des endroits où elles jugent la rentabilité excessive, et qui travailleront alors à des négociations sur des baisses de tarif en précisant les endroits à protéger, cette protection se justifiant par des spécificités territoriales ou structurelles de l’offre de soins.”
“Je vais réexpliquer en prenant un peu de temps…”
“Je rappelle tout de même qu’il s’agit de secteurs dont la rentabilité est de 25 à 30 %. Il est normal de prendre cette donnée en compte quand on examine un PLFSS au vu de la situation de la sécurité sociale.”
“Je comprends les questionnements, qui avaient déjà été exprimés en première lecture ici et au Sénat ainsi que par les professionnels, c’est pourquoi je vais soutenir l’amendement n o 766 rectifié du gouvernement qui y répond. Monsieur Neuder, il était initialement prévu que le directeur de la Cnam puisse décider de la tarification de façon unilatérale ; je vais proposer que la modification fasse l’objet d’un règlement arbitral si les organisations syndicales ne parviennent pas elles-mêmes à régler la question. Elles s’occuperont dorénavant de la méthodologie de la baisse des tarifs et il y aura le cas échéant un règlement arbitral : la décision ne relèvera plus de l’autorité exclusive du directeur de la Cnam. Ce changement par rapport au texte initial devrait vous rassurer.”
“Si les compensations doivent figurer dans une LFSS, c’est bien pour que les établissements hospitaliers en bénéficient. Après les négociations, qui détermineront le contenu et le coût de cette protection, nous pourrons, si vous le souhaitez, fixer ces compensations dans la prochaine LFSS. Je demande le retrait des amendements, sans quoi mon avis sera défavorable.”
“Défavorable. Les positions des organisations syndicales relativement au contenu de cette complémentaire santé sont éloignées les unes des autres. Fixer sa mise en application à la date que prévoit l’amendement ferait peser sur eux une forte pression et rendrait difficile l’aboutissement des négociations, dont la durée est contrainte par la nécessité de lancer les marchés publics. Je ne voudrais pas qu’un délai trop court nous oblige à trancher d’une manière autoritaire. Nous avons besoin d’un peu de temps.”
“Je comprends vos arguments et je suis d’accord avec vous : il faut évidemment que nous avancions, ne serait-ce que parce que l’ordonnance de 2021 nous l’impose. Les organisations syndicales ne s’entendaient pas et les concertations relatives aux négociations n’ont pas commencé. Elles débuteront avant Noël. Nous – je veux dire les ministères de la santé et de la fonction publique – entrons donc dans la démarche de négociation avec les organisations syndicales. Comme l’a indiqué le rapporteur général, nous ne serons bien sûr pas prêts en 2026. Dans la version initiale du PLFSS, le gouvernement prévoyait de l’être en 2028. À la suite du débat parlementaire qui s’est tenu ici et au Sénat, nous avons accepté d’inscrire dans le texte la date du 1 er janvier 2027. Les concertations, comme je vous l’ai dit, débuteront avant Noël.”
“Monsieur Wauquiez, je comprends votre remarque mais nous avons voté, en 2024, la forfaitisation de la radiothérapie afin que les actes pratiqués en ville et à l’hôpital soient facturés de la même manière. Nous n’avons pas voté une réforme semblable pour les autres secteurs visés par l’article 22 ter . Il faudrait le faire. Reste que si nous votions le rétablissement du présent article, les conséquences financières pour les établissements de santé se compteraient en centaines de millions d’euros. Bref, je ne suis pas défavorable à cet article sur le fond : il conviendrait de supprimer la double tarification ; simplement nous ne sommes pas prêts à le faire dans tous les secteurs. Avant de faire converger les facturations, il faut réformer le financement.”
“Le périmètre de la suppression est, ici, considérablement élargi. Supprimer la double facturation de tous les actes effectués par des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale au sein des hôpitaux aurait un retentissement important sur les recettes des établissements. En l’occurrence, aucune réforme n’a été prévue ou votée pour permettre la convergence des modes de rémunération. Je serais très favorable à une réforme globale, mais nous n’y sommes pas encore, raison pour laquelle je vous invite à retirer vos amendements ; à défaut, j’y serai défavorable.”
“Lorsque des praticiens hospitaliers libéraux réalisent des actes de radiothérapie à l’hôpital public, l’assurance maladie rembourse à la fois le médecin libéral et l’hôpital. Supprimer cette double facturation permettrait d’harmoniser le financement de la radiothérapie en ville et à l’hôpital – soit l’objet de la réforme prévue par la LFSS pour 2024 –, en faisant converger les modes de rémunération. Nous n’avons évidemment pas l’intention de rendre déficitaires les services de radiothérapie des hôpitaux publics – j’espère vous avoir rassuré, monsieur Guedj.”
“Le rétablissement de l’article permettra d’empêcher la double facturation en ne ciblant que les actes de radiothérapie, à la différence d’autres amendements, qui visent d’autres spécialités. Nous avons voté l’année dernière une transformation du financement de la radiothérapie. Cette réforme est en train d’entrer en vigueur. Pour pouvoir s’appliquer pleinement, nous avons besoin d’harmoniser la tarification des actes concernés. C’est la raison pour laquelle je suis très favorable à ces amendements.”
“L’amendement tend à rétablir des dispositions qui figuraient dans le projet de loi initial du gouvernement et auxquelles je tiens. Elles permettent à un GCS, c’est-à-dire à un groupement d’établissements de santé publics et privés, de choisir sa grille tarifaire entre celle du secteur public et celle du secteur privé. Elles empêchent en revanche à un établissement privé ou à un groupement d’établissements exclusivement privés d’accéder à la grille tarifaire du secteur public, pour éviter des effets d’aubaine. L’article 22 et l’amendement n o 990 ne portent pas sur l’efficacité des GCS. Mon avis est tout à fait favorable.”
“À la suite de vos remarques et de celles des professionnels, nous avons retiré cette disposition de l’amendement, pour laisser du temps aux négociations. Si jamais elles n’aboutissent pas, les fonds d’interventions régionaux (FIR) pourront financer les structures qui veulent être labellisées. Cette rédaction répond aux attentes des professionnels, c’est pourquoi elle doit être maintenue. Sur les sous-amendements n os 1075, 1121, 1073, 1074 et 1122, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. Sur le sous-amendement n o 1087 de M. le rapporteur général, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. Sur l’amendement n o 934 rectifié, avis favorable.”
“Pourquoi suis-je défavorable aux sous-amendements qui proposent que les négociations conventionnelles soient menées avec les organisations syndicales représentant les MSP ? Parce que les professionnels qui exercent dans des structures telles que les maisons de santé – vous en avez sûrement dans vos circonscriptions – sont représentés dans les négociations par les syndicats mono-professionnels. On dénombre plus de trente syndicats participant aux négociations actuellement. Il est très important que les syndicats mono-professionnels y prennent part, notamment pour représenter les nombreux professionnels qui exercent dans les structures qui ne sont pas des MSP. En première lecture, nous avions proposé qu’en cas de négociations non conclusives, le ministre puisse par arrêté conclure la négociation.”
“Je crois vraiment en cet outil qui, s’il n’est pas révolutionnaire et ne créera pas 5 000 postes de médecins – je suis d’accord avec vous, madame Batho –, est pragmatique, piloté par le terrain, avec un cahier des charges réduit et très souple. Il faut que ce dernier le reste et je me bats tous les jours contre sa rigidification. Ce cahier des charges recense seulement quelques critères pour obtenir le label France Santé : proposer des rendez-vous dans les quarante-huit heures lorsque l’état de santé des patients le nécessite, être ouvert au public au moins cinq jours par semaine, assurer des consultations en secteur 1. Je ne comprendrais pas que cet outil à disposition des élus ne soit pas adopté.”
“Une pharmacie et une infirmière installés dans des villages proches peuvent également s’associer et proposer une cabine de téléconsultation : le label leur permet de bénéficier d’un accompagnement financier, mais pas seulement ; cette première offre de soins labellisée France Santé pourrait ensuite encourager d’autres médecins à s’installer dans ce territoire. Voilà en quoi la labellisation France Santé pourrait permettre d’améliorer l’accès aux soins : les financements seront subordonnés à une augmentation de l’offre de soins. Quant à ceux qui ne voudront pas de ce label, il ne sera évidemment pas question de les obliger à l’adopter. Cet amendement vise à tenir compte des remarques des parlementaires et des professionnels de terrain après l’examen du texte en première lecture.”
“Dans certains territoires, la structure est fermée une partie de la semaine. C’est le cas d’une maison de santé d’un quartier prioritaire de la politique de la ville avec laquelle une contractualisation est engagée : ses responsables ont prévu d’ouvrir aussi le week-end, soit deux jours supplémentaires d’offre de soins. Dans les territoires privés de maisons de santé, le médicobus, s’il est renforcé d’une infirmière, peut être labellisé : ensemble, ils proposent un début d’offre de soins à nos concitoyens.”