Stéphanie Rist
EPR · France
“Je partage moi aussi l’objectif de l’amendement. La notion de syndrome d’aliénation parentale est controversée et n’a aucun fondement scientifique. Elle n’a pas été retenue par l’Organisation mondiale de la santé dans sa classification internationale des maladies.”
“La suppression par la commission spéciale de l’alinéa 2 de l’article L. 221-2-3 du code d’action sociale des familles aboutit à enlever toute possibilité d’accueil dérogatoire dans les structures autres que les établissements et services médico-sociaux.”
“Je partage l’intention qui sous-tend votre proposition : il faut fluidifier les échanges d’informations. C’est d’ailleurs un pilier de la refondation de la protection de l’enfance qui prend la forme du chantier Connect-ASE.”
“L’amendement est satisfait depuis que nous avons proposé de généraliser le parcours coordonné renforcé, qui prévoit, d’une part, un bilan annuel de santé, physique comme mentale, de l’ensemble des enfants et, d’autre part, une coordination de la prise en charge de tous les soins dont ils ont besoin – non seulement pour que ces soins soien…”
“Même avis. Sur les premiers amendements, je vous rejoins : il faut renforcer le principe de subsidiarité et le rôle des départements dans la protection de l’enfance. Cependant, bien que séduisante, cette proposition présente trois risques importants.”
“Je vous invite à retirer l’amendement, qui est satisfait par le droit existant. Les articles L. 223-1 et L. 223-2 du code de l’action sociale et des familles prévoient que la mesure administrative de protection est précédée d’une évaluation de la situation et son application est conditionnée à l’accord et à la participation de la famille.…”
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“Je ne suis pas d’accord. C’est justement parce que nous pensons aux professionnels de ces établissements que nous devons utiliser les euros de la sécurité sociale à bon escient. Quand les ordonnances qui sortent de l’hôpital sont préremplies, quand on coche des cases parce qu’on est pressé, sans forcément se demander si c’est utile, cela génère des dépenses pour l’assurance maladie que nous ne pouvons pas réinvestir dans l’hôpital public.”
“Pourquoi ne pourrions-nous pas appliquer la même logique à l’hôpital ? Le dispositif permettra, par exemple, d’examiner les prescriptions qui sortent de l’hôpital et de les améliorer, que ce soit du point de vue de la quantité, de la qualité ou de la pertinence. Ce n’est pas honteux : il s’agit simplement de dépenser correctement chaque euro de l’assurance maladie. Avis très défavorable.”
“Je ne suis pas du tout favorable à ces amendements de suppression. Depuis que nous avons commencé à examiner la partie recettes du PLFSS, nous avons établi que, dans ces efforts nécessairement partagés, chaque euro de l’assurance maladie devait être dépensé à bon escient. Parce qu’il s’agit de l’hôpital public, nous n’aurions pas le droit de nous en inquiéter ? Les fédérations hospitalières sont favorables à ce mécanisme, d’autant plus qu’elles vont récupérer la moitié des gains liés à l’efficience. Ce n’est pas rien : c’est aussi un moyen de mieux financer l’hôpital. Je rappelle que ce budget prévoit une augmentation de 2,3 milliards d’euros pour l’hôpital public. Ces dernières années, nous avons demandé aux professionnels de ville de maîtriser leurs dépenses et d’améliorer leurs prescriptions.”
“Je rappelle que de nombreux actes concernant la santé sexuelle, comme la consultation VIH, sont pris en charge à 100 %. Le risque de l’interdiction des dépassements d’honoraires est de diminuer, voire de bloquer, l’accès aux consultations de santé sexuelle, d’autant que l’article 26 ayant été supprimé, il n’y a plus de régulation des dépassements d’honoraires. Demande de retrait.”
“Je regrette vraiment l’adoption des amendements précédents, qui ne mettent pas les négociations conventionnelles en avant ! Je partage l’objectif de ces amendements, mais je crois savoir que la révision de la nomenclature sera finalisée avant la fin de l’année. Je rappelle qu’il revient au Haut Conseil des nomenclatures de la conduire, sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie. Cette révision doit se faire au fil de l’eau, mais dans le cadre des négociations conventionnelles, ce que ne prévoient pas vos amendements. En cohérence avec mon avis sur les amendements précédents, je vous demande de retirer ces deux amendements ; à défaut, avis défavorable.”
“Monsieur le rapporteur général, je suis d’accord avec vous sur le fait que la nomenclature doit être renouvelée régulièrement, mais une chose me gêne dans ces amendements identiques : ils ne mettent pas en haut de la pile la négociation conventionnelle. On ne peut pas en même temps vouloir inciter les médecins déconventionnés à revenir dans le cadre conventionnel et, comme ces amendements le proposent, ne pas prendre la négociation conventionnelle en considération. Les tarifs doivent être décidés lors de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les professionnels et la révision de la nomenclature doit se faire au fil de l’eau. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“D’un autre côté, si un tabacologue en secteur 3 prescrit des substituts nicotiniques à un patient qui souhaite arrêter de fumer, faut-il les dérembourser ? Les choses sont plus compliquées dans ce cas. Nous devons tout faire pour inciter les médecins du secteur 3 à revenir au conventionnement. Ce n’est pas un sujet d’accès aux soins. Ces arguments vont plutôt dans le sens du déremboursement des prescriptions. Toutefois, je maintiens mon avis : sagesse.”
“Nous disposons d’une carte. Je peux également vous communiquer des chiffres : seules 17 500 personnes, réparties dans quinze communes, vivent dans une commune où exerce uniquement un professionnel de secteur 3. Il n’existe donc pas de lien entre accès aux soins et secteur 3. D’un côté, on peut considérer qu’en l’absence de problème d’accès aux soins, si on dérembourse, les malades consulteront moins les professionnels en secteur 3, ce qui incitera ces derniers à revenir dans un conventionnement. Nous devons travailler sur les éléments de rigidité et sur ce qui, dans la discussion avec l’assurance maladie, peut conduire certains médecins à sortir du conventionnement. Dans ce cas-là, nous serions favorables au déremboursement des prescriptions.”
“Monsieur de Lépineau, vous vous êtes interrogé sur le lien entre la répartition des médecins établis en secteur 3 et l’accès aux soins. C’est simple : les deux ne sont pas corrélés.”
“C’est un débat compliqué. Ce que j’aimerais pour ma part, c’est que les médecins déconventionnés aient envie de revenir se conventionner avec l’assurance maladie. Rappelons que 50 % des médecins déconventionnés ont fait ce choix parce qu’ils ont un exercice particulier et les 50 % restants parce qu’ils jugent que l’assurance maladie est trop rigide et que les contraintes sont trop nombreuses – nous devrions peut-être travailler sur ces contraintes. Il nous faut développer des incitations au retour vers le conventionnement, parce que c’est mieux pour les patients. S’agissant de l’amendement n o 1114 de M. Monnet, ce sera une demande de retrait ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. S’agissant de l’amendement n o 2329 de M. Rousset sous-amendé par M. Bazin, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.”
“Je propose que dans les prochaines semaines, des discussions soient ouvertes sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie avec les médecins, avec les associations de patients, avec les organismes complémentaires et, bien sûr, avec mon ministère. Je ne souhaite pas passer en force sur ce sujet. Mettons-nous donc autour de la table pour avancer. J’entends les objections, j’entends les professionnels, et je ne souhaite pas supprimer cet article : faisons plutôt en sorte qu’il puisse évoluer dans le cadre la navette parlementaire. Je vous demande donc de retirer vos amendements, sans quoi j’y serai défavorable.”
“Je souhaite que nous puissions, en concertation avec les médecins et les organismes complémentaires, remettre à plat l’ensemble du système. Une nouvelle nomenclature des actes sera enfin proposée à la fin de l’année – il faudra d’ailleurs réformer le système afin que la révision de la nomenclature ne prenne plus autant d’années. Il faut aussi pouvoir s’accorder sur les conditions d’accès au secteur 2, définir un nouveau contrat de maîtrise des honoraires et repenser l’engagement des organismes complémentaires. Tous ces sujets sont liés, comme l’indique le rapport des députés Rousset et Monnet.”
“En France, on compte 25 000 médecins spécialistes exerçant en secteur 2. On en a besoin. Près d’un spécialiste sur dix s’installe en secteur 2. Plus de la moitié des médecins spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires, et la moitié de ces derniers le font de manière limitée à travers l’Optam, qui permet de conventionner pour éviter des dépassements trop importants. Cela dit, je suis extrêmement attentive à la hausse des dépassements constatée ces dernières années – 4,5 milliards d’euros en 2024. On ne peut que déplorer que les dérives de certains professionnels aient un impact majeur sur le reste à charge des Français. Ces dérives ont conduit le gouvernement à proposer une taxation des dépassements, mais mon intention n’est pas de pénaliser le secteur 2.”
“Avis défavorable. La question n’est pas d’empêcher la tenue de négociations conventionnelles, mais de trouver un levier pour faire aboutir ces dernières, car l’expérience récente montre qu’elles peuvent stagner pendant plusieurs mois.”
“Nous avons besoin, acteur par acteur, je le redis, de cibler les abus excessifs. En aucun cas nous ne devons viser l’ensemble d’une spécialité ou d’un secteur. Je vous demande de retirer l’amendement n o 651, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.”
“Je comprends votre intention. Cependant, comme l’a souligné le rapporteur général, vous vous appuyez sur des moyennes, et nous devons être attentifs aux conséquences que pourraient avoir les baisses de tarifs généralisées que vous proposez. Certains professionnels exercent en effet dans un cabinet de taille modérée et ne réalisent pas ce qu’on pourrait appeler une rente excessive. C’est pour cela que j’ai insisté lourdement, lors de l’examen de l’amendement précédent – de façon malheureusement plutôt inefficace, puisque l’amendement n o 741 de Mme Rousseau a été adopté –, sur le fait que la très grande majorité des professionnels sur le terrain sont engagés et ne font pas des rentes excessives, abusives. Nous devons parvenir à cibler la petite partie supérieure de la courbe, or l’amendement n o 651 ne procède pas à un tel ciblage.”
“Il faut donc regarder régulièrement si, par rapport aux tarifs, la rentabilité est excessive et, le cas échéant, prendre des décisions plus ou moins unilatérales si les négociations n’aboutissent pas, mais on ne peut pas baisser à nouveau les tarifs alors qu’on vient de le faire. Je rappelle que l’avis du gouvernement est défavorable.”
“L’amendement n o 741 revient à doubler ou à quadrupler la diminution des tarifs que nous proposons, mais on ne peut pas aller aussi vite. Il y a eu sur la radiologie des négociations qui n’ont pas abouti et à l’issue desquelles le directeur de l’assurance maladie a décidé de baisser les tarifs ; par l’amendement n o 741, vous proposez de les baisser encore. Cependant, nous ne pouvons pas procéder ainsi, sinon nous ne pourrons plus jamais conduire de négociations conventionnelles. Il faut revoir régulièrement, selon une périodicité définie, la rentabilité – c’est ce que vous avez voté en adoptant un amendement précédent.”
“Vous connaissez mon engagement sur ce sujet, mais je pense que vous voulez aller trop vite. Lorsque les tarifs sont revus à la baisse – cela a été le cas tout récemment, par exemple, pour la biologie –, il faut d’abord réactualiser les taux de rentabilité. On ne peut pas, d’un côté, affirmer qu’il faut raisonner acteur par acteur et secteur par secteur, et, de l’autre, précipiter la baisse des tarifs. Si, après réactualisation, une rentabilité excessive est constatée, il sera temps d’entamer les négociations. Mais ne brûlons pas les étapes : aller trop vite, ce serait donner des arguments aux partisans du statu quo . Avis défavorable.”
“Non, j’ai dû mal m’exprimer. Nous allons vers la convergence du mode de rémunération des secteurs public, privé lucratif et privé non lucratif, dans le cadre d’une forfaitisation. Les établissements non lucratifs ne sont donc pas perdants.”
“L’examen de cet amendement me permet de revenir sur la réforme du financement de la radiothérapie, que beaucoup d’entre nous avaient soutenue il y a plusieurs années, mais qui tarde à se déployer à mon goût. Elle vise à instaurer une convergence des tarifs entre les établissements publics et privés, selon un système de forfaitisation. Votre amendement me semble donc sans objet, puisque nous allons déjà vers une harmonisation de la rémunération entre les deux secteurs. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Pour les mêmes raisons, demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.”
“Avis favorable pour rendre transparentes les évaluations sous forme de données agrégées – la communication des données individuelles est interdite, conformément au secret des affaires. Il s’agit d’un effort de transparence.”
“Monsieur le rapporteur général, si vous supprimez cette possibilité, qui aura intérêt à agir ? Le financement de la sécurité sociale exige de laisser au directeur de l’Uncam – qui est aussi celui de la Cnam – ce dernier recours. Dans le cas de la radiologie, le directeur de l’Uncam avait envisagé une baisse par paliers pour que la négociation puisse reprendre à tout moment. Nous avons évidemment tout intérêt à demeurer dans le cadre de négociations conventionnelles. Cependant, si celles-ci n’aboutissent pas, le directeur de l’Uncam doit pouvoir reprendre la main.”
“La procédure est la suivante : des discussions ont d’abord lieu avec les professionnels. Si, et seulement si, ces négociations n’aboutissent pas – comme ce fut le cas pour la radiologie –, alors le directeur de l’Uncam peut décider une baisse des tarifs.”
“Le sous-amendement vise à préciser l’amendement de M. Bazin. Je serai favorable à ce dernier à condition qu’il soit ainsi modifié.”
“L’article fait suite à de nombreux rapports parlementaires sur la financiarisation de la santé. Monsieur le rapporteur général, évidemment que les acteurs seront consultés. En effet, il faudra définir les tarifs acte par acte, et même machine par machine, y compris selon leur taille et leur âge. C’est bien de cette façon que nous procéderons : définir acteur par acteur, secteur par secteur, ce qu’est une rentabilité abusive. Nous ne mettons pas sur le même plan les différentes professions et structures. Il s’agit de faire preuve de responsabilité et de trouver un équilibre entre certains secteurs surfinancés par l’assurance maladie et d’autres secteurs sous-financés. On ne peut à longueur d’année en appeler à la lutte contre la financiarisation de la santé et vouloir supprimer cet article. Avis défavorable.”
“Si l’assurance maladie constate des niveaux de rentabilité excessifs, il est prévu que se tiennent des négociations conventionnelles afin de faire baisser les tarifs, et qu’elle puisse en effet, en cas d’échec de ces négociations, procéder de manière unilatérale. Il est vrai que les appareils d’imagerie coûtent très cher. Seulement lorsque des appareils dont l’amortissement est calculé sur cinq ans par l’assurance maladie sont en fait amortis en trois ans, il y a lieu de s’interroger sur cette différence, dans l’optique de mieux maîtriser les financements et de lutter contre tout ce qui pourrait favoriser la financiarisation. Encore une fois, il ne s’agit pas de stigmatiser qui que ce soit, mais bien de procéder à une analyse détaillée. Je serai donc défavorable aux amendements de suppression de l’article.”
“L’article 24 entend remédier à la financiarisation de notre système de santé, dont nous débattons depuis plusieurs années. Il s’agit tout d’abord d’analyser le niveau de rentabilité de chaque acteur, secteur par secteur. Il n’est pas question de stigmatiser des professionnels ou des spécialités, mais bien d’examiner la situation au cas par cas, en fonction d’un ratio entre l’excédent brut d’exploitation et le chiffre d’affaires. Cette analyse fait apparaître des niveaux élevés de rentabilité opérationnelle : 16 % dans les secteurs de la radiologie et de la dialyse, 24 % dans celui de la biologie, 27 % dans celui de la radiothérapie.”
“Il n’est pas normal que ceux de la fonction publique hospitalière doivent encore patienter, mais les discussions ont été jusqu’à présent compliquées. Un accord permettant la reprise des négociations a été trouvé : avec David Amiel, je m’engage à les faire aboutir.”
“Après avoir rencontré les organisations syndicales la semaine dernière, David Amiel et moi-même nous sommes engagés, je le répète, à convoquer les négociations dès la semaine prochaine. Celles-ci s’ouvriront rapidement et dureront trois ou quatre mois. Je ne doute pas qu’elles aboutissent, pourvu que vous ne votiez pas ces amendements. Je vous propose d’adopter ceux qui tendent à reporter à 2027 la création de la couverture santé. C’est un gage de bonne tenue pour la négociation que nous projetons. M. Fournier a raison de rappeler que la décision de créer une complémentaire santé dans la fonction publique a été prise en 2013 et que des ordonnances, à ce sujet, ont été prises en 2021. Les agents de la fonction publique d’État seront couverts dès le 1 er janvier 2026.”
“Nous nous engageons à tenir cette échéance – les discussions à cette fin commenceront rapidement –, alors que nous ne savons pas comment faire pour tenir celle du 1 er janvier 2026. Je vous invite donc à repousser les amendements de suppression de l’article, mais à soutenir les amendements identiques n os 647, 1101 et 1280.”
“J’en conviens : il n’est pas normal que la fonction publique hospitalière ne bénéficie pas d’une sécurité sociale complémentaire, comme la loi le prévoit. La semaine dernière, j’ai reçu les organisations syndicales et le ministre de la fonction publique David Amiel en a fait autant. Nous nous sommes engagés à ouvrir les négociations sous peu – la lettre de convocation doit partir demain. Toutefois, nous ne pouvons ignorer la nécessité de reporter le déploiement de la couverture complémentaire. J’admets cependant que la date du 1 er janvier 2028 peut sembler encore trop lointaine. Dans la mesure où David Amiel et moi-même avons entamé les négociations, je soutiendrai plutôt les amendements tendant à fixer au 1 er janvier 2027 l’entrée en vigueur de cette mesure.”
“Quoi qu’il en soit, comptez sur moi pour examiner le problème.”
“L’hospitalisation et la prise en charge des mineurs en psychiatrie sont une préoccupation que nous partageons. Les établissements ont reçu, sur l’ensemble du territoire, 175 millions d’euros ces dernières années, pour mener 435 projets concrets leur permettant de s’adapter à la prise en charge des mineurs. Quant à la réforme du financement de la psychiatrie, dont traite également votre amendement, les fédérations hospitalières privées me disent qu’elle n’est pas adaptée et qu’elle leur nuit, tandis que les fédérations hospitalières publiques soutiennent qu’elle favorise le privé.”
“Je rappelle que ce budget prévoit 65 millions d’euros pour la psychiatrie. S’agissant de l’avancée de la réforme du financement de la psychiatrie, je vous propose de faire le point rapidement en commission des affaires sociales.”
“La question des orthophonistes et des CMP a déjà été évoquée car la situation inquiète de nombreux professionnels – vous avez raison de vous en faire l’écho, monsieur Davi. Un amendement à venir de M. Sylvain Berrios doit lever la contrainte imposée par l’assurance maladie aux orthophonistes et rétablir le fonctionnement antérieur.”
“Vous proposez qu’on ne puisse pas payer, pour la même séance, à la fois le professionnel libéral qui vient exercer dans l’établissement et l’établissement lui-même. Il y a deux ans, on avait voté la réforme du financement de la radiothérapie, à laquelle je tiens beaucoup ; un des articles du présent budget recule d’ailleurs, pour des raisons techniques, la date d’entrée en vigueur de cette réforme à 2027. L’amendement va dans le même sens, donc j’y serai favorable. Je propose en revanche le retrait des amendements suivants qui étendent le mécanisme d’interdiction de la double facturation au-delà de la radiothérapie.”
“…n’en a-t-on pas trop ? On peut se poser la question. Cela ne signifie pas qu’il faut fermer des hôpitaux – le premier ministre a clairement annoncé qu’on ne le ferait pas –, mais ne faut-il pas transformer nos modes d’organisation et de prise en charge des patients ? Je le crois. Les financements ne vont pas pleuvoir sur une population vieillissante ; nous devons urgemment avancer sur ces questions pour que, dans dix ans, chacun puisse toujours être pris en charge dans un hôpital public. (M. Michel Lauzzana applaudit.)”
“Nous devons faire évoluer notre hôpital pour l’adapter à l’évolution des maladies et aux changements démographiques. Par rapport aux pays voisins, nous avons un nombre de lits par habitant très supérieur ;…”
“Le débat sur l’état de nos hôpitaux pourrait nous occuper tout l’après-midi. Soit on sous-finance les hôpitaux en gardant le même mode d’organisation qu’il y a vingt ans, soit on fait évoluer le mode de financement et l’organisation de nos établissements, avec un transfert des malades vers la ville. C’est ce que nous essayons de faire. Les professionnels s’organisent pour prendre les patients plus vite en sortie d’hôpital ou avant qu’ils soient hospitalisés. Tout le travail que nous menons avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) – appelées à devenir les communautés France santé – vise à améliorer l’organisation pour diminuer la charge pesant sur l’hôpital.”
“On ne peut donc pas dire que nous avons fait des économies majeures sur l’hôpital ces dernières années. Certes, en 2026, l’augmentation sera proportionnellement moins forte que les années précédentes, mais le budget est toujours en hausse. Je suis défavorable aux amendements, pour les mêmes raisons que le rapporteur général.”
“Certains d’entre vous estiment que l’hôpital manque de moyens. Peut-être n’en a-t-il pas assez, mais sachez qu’en 2017, l’Ondam hospitalier s’élevait à 79 milliards d’euros par an, et qu’aujourd’hui, il atteint 112 milliards par an, soit 33 milliards de plus pour nos hôpitaux.”
“La transformation n’est pas encore totalement appliquée partout, car elle est techniquement complexe, mais elle est bel et bien engagée.”
“Je rappelle que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier pour 2026 s’élève à 112 milliards d’euros, en hausse de 2,4 %. Cela représente une augmentation de 2,3 milliards d’euros par rapport à l’année dernière. En outre, une grande partie du milliard supplémentaire d’Ondam annoncé par le premier ministre sera destinée aux établissements de santé. Par ailleurs, vous avez adopté une réforme du financement des établissements de santé en application de laquelle une partie des crédits relèvent désormais de la dotation populationnelle. Celle-ci est justement destinée à prendre en compte les spécificités des territoires, monsieur Lecoq, ainsi qu’à compenser les effets de la T2A que vous avez décrits.”
“Un patient, même si on lui fait un bon de transport, n’est pas obligé de l’utiliser et d’être pris en charge par l’assurance maladie.”
“Je sais, monsieur Rousset, combien vous tenez à modérer les frais de transport par une amélioration de leur prescription. Le paiement a posteriori des frais de transport, toutefois, tel que vous l’envisagez dans l’amendement, entraînerait une diminution de l’accès aux soins, dans les endroits isolés notamment, pour des raisons financières. Il est vrai que les frais occasionnés par les transports connaissent une croissance importante, supérieure à 6 % par an, pour un coût de 6 milliards pour l’assurance maladie. Nous devons plutôt travailler sur la pertinence des prescriptions, afin d’éviter celles qui ne seraient pas nécessaires. Je vous demande de retirer votre amendement.”
“La question de l’avancement des travaux a été soulevée à plusieurs reprises. Mesdames et messieurs les députés, je comprends vos interrogations. Nous avançons bien, me semble-t-il ; nous pouvons continuer ainsi. Ma collègue Amélie de Montchalin l’avait dit concernant le PLF, mais c’est valable aussi pour le PLFSS : si jamais nous n’arrivions pas au bout de l’examen du texte, ce qui n’est pas mon souhait – j’ai beaucoup travaillé sur ce PLFSS, je souhaite que nous avancions –, les amendements votés poursuivraient leur chemin au Sénat.”
“Ils sortiront d’ici la fin de l’année. Ils seront soumis le 13 novembre au Haut Conseil des professions paramédicales. Quant aux mesures de revalorisation des rémunérations, elles entrent dans le cadre de la négociation conventionnelle. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)”
“Avis défavorable. Je profite de l’occasion pour vous dire où en sont les décrets. Ils intégreront aussi l’accès direct et seront fidèles aux dispositions votées dans la loi – je regarde Mme Dubré-Chirat qui, avec d’autres, en particulier le président de la commission des affaires sociales, m’a beaucoup alertée sur le sujet.”