Thibault Bazin
DR · France
“Détecter une maladie à 6 ans évite de la découvrir après un infarctus à 40 ans. Le texte améliore également la prise en compte du risque cardio-neuro-vasculaire propre aux femmes. L’infarctus chez la femme est encore trop souvent diagnostiqué tardivement. Les symptômes peuvent être différents et sous-estimés.”
“La commission mixte paritaire a confirmé ce principe et écarté la condition qui aurait subordonné ces dépistages à une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Sans contester le rôle de la HAS, nous ne pouvons pas attendre, pour mener une politique de prévention, de lever un verrou procédural avant d’adopter chaque mesure.”
“Nous arrivons au vote final sur la proposition de loi sur la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires défendue par notre collègue Yannick Neuder. Je veux d’abord saluer son action, inspirée par sa connaissance de notre système de santé, et lui rendre hommage pour l’ensemble de son travail.”
“Les organismes de recherche seront associés à cette stratégie, qui devra prendre en considération la réduction des inégalités sociales et territoriales. La commission mixte paritaire a donc permis de préserver l’essentiel et de trouver un équilibre. Les rendez-vous de dépistage sont maintenus.”
“La proposition de loi s’appuie également davantage sur les professionnels qui sont déjà au contact des Français. Les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes pourront mesurer la pression artérielle, dans une démarche de prévention. Cette disposition relève du bon sens.”
“Il faudra évidemment poursuivre nos efforts dans quelques mois, au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’y serai bien entendu attentif comme rapporteur général de la commission des affaires sociales.”
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“Il est défendu. Il a été adopté en commission.”
“Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.”
“Défavorable. L’amendement a été repoussé en commission.”
“Cet amendement, qui n’a pas été examiné en commission, vise à tirer les leçons de la crise de la covid-19 en proposant un encadrement des conditions de cession des produits de santé du stock stratégique de l’État. L’article donne à l’État la faculté de procéder très régulièrement à des cessions. Je propose de les encadrer pour « assurer la protection des populations face aux menaces sanitaires graves ». J’en profite pour donner mon avis sur le sous-amendement n o 1128 du gouvernement. Il semble que j’aie été entendu par le ministère de la santé et les services de la direction générale de la santé (DGS). L’idée est que les cessions des produits de santé ne fragilisent pas le stock stratégique. Le sous-amendement permet de préciser mon intention initiale, j’y suis favorable.”
“Depuis la première lecture, nous avons totalement réécrit cet article, monsieur Colombani, de sorte que la responsabilité du professionnel ou de l’établissement est désormais écartée lorsque le défaut d’alimentation du DMP résulte d’une faille du logiciel ou d’un défaut d’interopérabilité de ce dernier. Je préfère le préciser : la responsabilité porte désormais sur l’éditeur du logiciel. J’en profite pour donner un avis plus précis sur ces amendements en discussion commune : je suis favorable aux amendements n o 323 rectifié et identiques et j’invite Mme Runel à retirer le sien à leur profit.”
“Favorable à tous ces amendements adoptés en commission.”
“Il est défendu. Il a été adopté en commission.”
“Ils ont été repoussés en commission, mais j’y suis favorable à titre personnel. Il peut sembler surprenant que LFI et le gouvernement aient déposé le même amendement. Leurs motivations ne sont cependant pas les mêmes. Reste que dans un souci de coordination, la modification proposée est nécessaire.”
“Sur cet amendement de repli, il est toujours aussi défavorable.”
“La commission a adopté ces amendements. À titre personnel, mon avis est défavorable.”
“Il me paraît utile de conserver l’article 28 bis A, surtout que sa rédaction, contrairement à ce qu’affirme Mme Runel, prévoit des exceptions, notamment en cas d’impossibilité avérée de trouver un rendez-vous classique. (Mme Ségolène Amiot s’exclame.) Ces amendements ont été rejetés par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.”
“Il est défendu. Il a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis favorable.”
“Ces amendements ont été rejetés par la commission. Avis défavorable.”
“Avis défavorable ; cet amendement a été rejeté par la commission.”
“Je suis défavorable à cet amendement, bien qu’il ait été adopté en commission.”
“Si vous votez tous contre l’amendement, je m’arrête là ! (Sourires.)”
“Madame Runel, votre amendement m’inquiète. Les dépenses d’intérim sont déjà plafonnées…”
“Il est défendu. Je précise qu’il a été adopté par la commission.”
“Avis défavorable sur ces amendements, qui ont été rejetés par la commission. (M. Michel Lauzzana applaudit.)”
“Je ne crois pas que l’efficience et la pertinence entrent en contradiction avec la qualité et l’humanité du soin. Au contraire, travailler en faveur de la pertinence des soins, c’est éviter la iatrogénie médicamenteuse, c’est privilégier le soin le moins invasif possible et la prise en charge la plus légère, c’est ne pas pratiquer des examens inutiles ou redondants, qui n’ont rien d’agréable pour le patient. Voilà ce qui est en jeu, et le chantier est énorme pour les établissements ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.) Nous avons mené des auditions préparatoires et toutes les fédérations hospitalières nous ont dit qu’elles voyaient d’un bon œil cet article, car elles estiment que c’est une démarche positive, susceptible d’apporter des moyens complémentaires aux hôpitaux.”
“Je trouve vos amendements intéressants. Seul bémol : nous n’avons pas rétabli les articles 25 et 26, qui visaient à encadrer les tarifs et les dépassements d’honoraires, et vous voulez redonner au seul directeur général de l’Uncam le pouvoir d’identifier des actes inutiles, voire dangereux, à écarter de la nomenclature. Or les professionnels, avec qui j’ai échangé, sont tout à fait en mesure de le faire. C’est donc l’ensemble des praticiens qui devraient être intégrés. Les amendements ont été adoptés en commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.”
“Pour ce faire, je vous propose de rétablir l’article 26 ter .”
“L’article 26 ter prévoit un mécanisme de révision simplifiée de la nomenclature et des tarifs lorsque les conditions de réalisation ou de production d’un acte ou d’une prestation ont évolué de manière significative. Vous avez été nombreux à l’évoquer comme une piste pour sortir de la nomenclature les actes redondants, inutiles ou obsolètes. Le Sénat a supprimé cet article, avec l’avis favorable du gouvernement, sans justification vraiment convaincante. Nous aurons donc probablement à nous battre avec le gouvernement, qui nous renverra au travail de révision de la classification commune des actes médicaux (CCAM) que mène le Haut Conseil des nomenclatures depuis plusieurs années. Mais il faut avancer, surtout si nous voulons faire des économies intelligentes et pas seulement des rabots injustes.”
“Plus de 80 % du territoire national se retrouve ainsi exclu. Ces amendements n’ont pas été examinés par la commission ; j’en demande le retrait. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur les amendements identiques suivants, qui ont été adoptés en commission.”
“Je remercie nos collègues Monnet et Rousset pour leur travail qui a souligné l’injustice qui existe entre le secteur 2 et le secteur 3, ce dernier pouvant sembler plus libre au regard des contraintes subies par ceux qui acceptent le conventionnement. Madame la ministre, le délai incompressible pour se reconventionner, qui est de deux ans, pose problème. Il faut le réduire si l’on veut qu’un maximum de médecins se reconventionnent. La proposition que j’ai voulu faire en ce sens n’était pas recevable au titre de l’article 40 de la Constitution. Cette question doit néanmoins être posée dans le cadre de cet article si l’on veut inciter les médecins à ne pas exercer en secteur 3. Les amendements de Mmes Runel et Rousseau rétablissent l’article, mais excluent les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.”
“Cet article a un objectif louable, mais nous nous sommes rendu compte – le gouvernement aussi, d’ailleurs, puisqu’il n’a pas souhaité le réintroduire au Sénat – qu’il pourrait inciter les médecins qui acceptent la permanence des soins, qui pratiquent des tarifs maîtrisés, qui sont conventionnés, à ne plus jouer le jeu et donc à augmenter les dépassements d’honoraires. Or c’est l’inverse dont nous avons besoin. C’est pourquoi notre assemblée avait supprimé cet article en première lecture. Je vous invite à ne pas le rétablir, car il suscite un rejet massif de tous les professionnels de santé pour son caractère indiscriminé. Le risque, c’est que les patients en paient la facture.”
“Défavorable : ces amendements ont été rejetés en commission.”
“Je comprends que nous nous orientons vers un vote qui va nous empêcher de débattre de toutes ces hypothèses et je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur ces amendements. (M. Guillaume Kasbarian applaudit. – Protestations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Ne vous énervez pas, je me contente de vous donner les éléments. Si nous voulons éviter de nous retrouver l’an prochain dans la même impasse et de devoir réitérer des rabots bêtes et méchants, il faut absolument engager des réflexions sur des réformes structurelles dès le premier trimestre 2026. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur quelques bancs du groupe DR.)”
“Il existe plusieurs versions de l’année blanche : celle du Sénat rapporte 2,1 milliards ; elle épargne l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et écarte la sous-indexation sur plusieurs années pour donner un caractère exceptionnel à l’année blanche. La version figurant dans la lettre rectificative augmente la sous-indexation pour financer le décalage de la réforme des retraites. En tout état de cause, ne nous méprenons pas, si nous déséquilibrons durablement nos caisses, les générations futures le paieront d’une manière ou d’une autre. Il faut y être attentifs !”
“Certains d’entre vous font des propositions sur les seuils, d’autres suggèrent des décalages dans le temps. Si nous supprimons l’article, nous ne pourrons pas débattre de ces propositions, sur lesquelles il serait intéressant que chacun se positionne. C’est mon rôle de rapporteur général de le dire ! Nous avons perdu beaucoup de temps. L’an dernier, rappelez-vous, l’année blanche et le gel des pensions de retraite ont constitué l’une des causes de la censure du gouvernement de Michel Barnier. Il faut souligner qu’à l’époque, l’inflation était plus importante. Aujourd’hui, le chiffre retenu pour le calcul des pensions est de 1 %, de sorte que le rendement de la mesure de gel est moindre.”
“Ils ont été adoptés en commission, sans grande surprise d’ailleurs – même si nos débats donnent l’impression qu’il existe une opposition forte – puisqu’en première lecture, ils avaient recueilli une très grande majorité de 308 voix contre 99. Il ne faut pas se mentir : nous en sommes là parce que, faute d’être capables de construire des majorités pour procéder à des réformes structurelles, nous n’avons d’autre option que d’adopter la plus mauvaise des solutions, à savoir l’année blanche. Le cadre de la loi organique nous contraint à examiner des amendements de suppression de l’article sans pouvoir aborder de manière distincte la question des retraites et celle des prestations sociales, au sein desquelles il faudrait aussi établir des distinctions. De nombreux amendements à l’article ont été déposés.”
“Il s’agit d’un amendement de clarification.”
“Défavorable ; ces amendements ont été rejetés en commission.”
“Cet amendement, essentiellement rédactionnel, avait été adopté par la commission. Avis favorable.”
“Soucieux de ne pas allumer d’autres feux et d’apaiser la situation dans notre pays, je suis très inquiet de la tournure que prend cet article. Je vous invite à rejeter ces amendements auxquels je suis très défavorable.”
“Je suis évidemment favorable aux sous-amendements que j’ai défendus. Le sous-amendement n o 1126 visant à introduire une disposition qui ne semble pas opérationnelle, j’en suggère le retrait ; à défaut, avis défavorable. Enfin, si mes sous-amendements ne sont pas adoptés, je serai profondément défavorable à l’amendement du gouvernement.”
“Il vise à supprimer les alinéas de l’amendement du gouvernement habilitant la Cnam à procéder à des baisses de tarif unilatérales en néphrologie pour réaliser des économies. Ce point m’avait échappé lors de la première lecture, mais je me suis renseigné depuis. Les néphrologues sont en secteur 1 et n’ont rien à faire dans cet article, qui fait une confusion avec les dialyses pratiquées dans des établissements de santé, pour lesquelles les nouveaux tarifs n’ont pas encore été arrêtés. Or les néphrologues libéraux ne facturent jamais de dialyses puisqu’elles sont systématiquement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation. Comment, dès lors, comparer ce qui n’est pas comparable ? Un tel manque de clarté crée un gros souci. Avec son amendement, le gouvernement se trompe de cible et mon sous-amendement vise à rectifier le tir.”
“Il porte sur la méthode. Je crois beaucoup en la négociation conventionnelle et je propose donc que les économies fassent l’objet de concertations avec les professionnels du secteur.”
“Je reviens sur la notion de forfait technique d’imagerie, qui ne concerne pas que les médecins libéraux. Elle touche aussi les hôpitaux, ainsi que les GCS et les GIE, dont certains pourraient être fragilisés par la baisse de ces forfaits. Dans ma région, certaines structures de ce type n’ont pas affiché de résultats positifs ces dernières années. Je ne sais pas si tout le monde mesure bien la diversité des situations entre les territoires. La disposition prévue pouvant par ailleurs porter un coup aux hôpitaux, je vous invite vraiment à adopter ce sous-amendement.”
“Vous décalez la réforme dans le temps, mais vous gardez la même méthode puisque vous n’allez y associer ni les représentants des hôpitaux ni les organisations représentatives, et cela reste problématique. Je me dois de me faire l’écho des inquiétudes exprimées dans nos territoires, y compris dans le cadre de partenariats public-privé gagnant-gagnant avec des professionnels qui assurent la permanence des soins, c’est-à-dire soir et week-end compris, – c’est aussi un aspect de la question. Je pense que la manière dont vous l’appréhendez n’est pas la bonne et que votre amendement ne permet pas totalement de répondre au problème.”
“L’association au processus des organisations syndicales représentatives n’était en effet pas prévue dans le projet initial, mais c’était une des propositions de la commission. Je suis ravi que vous la repreniez, même si la copie ne va toujours pas parce que vous laissez tout pouvoir à la Cnam sur les forfaits techniques.”
“Le gouvernement va tenter de rétablir certaines dispositions du texte initial, parfois sous une forme aménagée, mais j’inviterai à retirer ces amendements de suppression – qui n’ont pas été examinés par la commission – afin de pouvoir se prononcer in fine sur l’article. Madame la ministre, j’insiste : dans le contexte actuel, ne réinventons pas des irritants ! La méthode doit prendre en compte les territoires et la diversité de nos structures. (Mme Justine Gruet et MM. Laurent Wauquiez, Philippe Vigier et Olivier Becht applaudissent.)”
“Quelles seront les conséquences sur leur rentabilité si les tarifs baissent ? Et que se passera-t-il pour certains GIE et GCS si on baisse le forfait technique sur des appareils dans des hôpitaux déjà en déficit ? On voit bien qu’il y a un problème de méthode. La manière dont vous revenez sur la question par votre amendement est plutôt maligne, madame la ministre, mais si elle était vraiment satisfaisante, je n’aurais pas déposé autant de sous-amendements. Je dois avouer que dans la rédaction qui nous est revenue du Sénat, l’article ne contient plus tous les irritants que j’ai évoqués ; il n’y a donc plus de raisons de le supprimer. L’article correspond dorénavant davantage, en matière de méthode, à ce que la commission recherche.”
“En cas de problème de dépenses, la solution consiste pour le gouvernement à donner à l’assurance maladie la possibilité de baisser des tarifs de manière uniforme, sur l’ensemble du territoire et sans prendre en compte la spécificité des structures concernées ni même le fond de la question. Cette méthode est problématique : dans le contexte social comme dans le contexte territorial qui sont les nôtres, il n’est pas acceptable de procéder ainsi. Le fait d’appliquer des baisses de tarif de manière indistincte est en soi discriminatoire : on touche pareillement les petits et les gros, ceux qui habitent dans les métropoles et ceux qui vivent dans les territoires ruraux. Quant à la rentabilité que vous évoquez, madame la ministre, il s’agit d’une moyenne : il y a des petits cabinets dont la rentabilité est de 2 % !”
“J’ai eu l’occasion de dire en première lecture tout le mal que je pensais de la méthode proposée dans cet article, qui consiste à donner carte blanche à l’assurance maladie pour réguler les tarifs sur tout un pan de l’offre de soins en contournant les professionnels et à sortir les forfaits techniques d’imagerie du champ de la négociation conventionnelle – alors qu’on voit bien que ces forfaits ne sont pas destinés qu’aux libéraux mais aussi aux établissements dans le cadre des fameux partenariats qu’on a évoqués, les GCS et les GIE. Si on abaisse les forfaits techniques de manière arbitraire, cela peut pénaliser certains partenariats gagnant-gagnant dans des territoires parfois peu densément peuplés ; il faut y regarder de près.”
“Défavorable. La commission a rejeté cet amendement.”
“Très honnêtement, je ne crois pas que nous puissions faire mieux, à moins d’accepter d’inscrire dans la loi des dispositions qui ne seront pas respectées – mais cela affaiblirait la loi et nous n’y avons pas intérêt. Je remercie le groupe Écologiste et social pour le retrait son amendement. Le message est très clair sur tous les bancs : tout le monde souhaite qu’on progresse. L’engagement a été pris d’avancer vers les négociations. Je vous invite tous à retirer vos amendements, que la commission a rejetés, sans quoi je serai contraint d’émettre sur eux un avis défavorable.”
“Je suis d’accord avec vous tous : il faut instaurer la complémentaire santé dans la fonction publique hospitalière. C’est une mesure très attendue et ce n’est que justice. Cela étant, dans la situation actuelle, nous n’avons plus vraiment le choix. Il est nécessaire de reporter cette application car les négociations avec les partenaires sociaux visant à déterminer le contenu de cette protection n’ont pas eu lieu, pas plus que les appels d’offres n’ont été lancés. C’est un fait : nous ne serons pas prêts le 1 er janvier. Le Sénat avait accepté de rétablir l’article sous réserve d’un avancement du report au 1 er janvier 2027 plutôt que 2028. C’est ambitieux mais le gouvernement a estimé que c’était faisable, si j’ai bien suivi les débats.”
“Si l’on vous suit, madame la ministre, en considérant que la réforme doit précéder la convergence, alors nous aurons un problème en 2026 avec la radiothérapie. Puisque la réforme de son financement ne sera pas encore appliquée, la suppression de la double facturation des radiothérapeutes, votée à l’article précédent, risque de créer une difficulté.”
“Les amendements ont été adoptés en commission mais j’y suis défavorable, pour les mêmes raisons que celles exposées précédemment, d’autant que l’article 22 ter ne concerne plus seulement les actes de radiothérapie mais tout type d’actes.”