Thibault Bazin
DR · France
“Détecter une maladie à 6 ans évite de la découvrir après un infarctus à 40 ans. Le texte améliore également la prise en compte du risque cardio-neuro-vasculaire propre aux femmes. L’infarctus chez la femme est encore trop souvent diagnostiqué tardivement. Les symptômes peuvent être différents et sous-estimés.”
“La commission mixte paritaire a confirmé ce principe et écarté la condition qui aurait subordonné ces dépistages à une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Sans contester le rôle de la HAS, nous ne pouvons pas attendre, pour mener une politique de prévention, de lever un verrou procédural avant d’adopter chaque mesure.”
“Nous arrivons au vote final sur la proposition de loi sur la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires défendue par notre collègue Yannick Neuder. Je veux d’abord saluer son action, inspirée par sa connaissance de notre système de santé, et lui rendre hommage pour l’ensemble de son travail.”
“Les organismes de recherche seront associés à cette stratégie, qui devra prendre en considération la réduction des inégalités sociales et territoriales. La commission mixte paritaire a donc permis de préserver l’essentiel et de trouver un équilibre. Les rendez-vous de dépistage sont maintenus.”
“La proposition de loi s’appuie également davantage sur les professionnels qui sont déjà au contact des Français. Les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes pourront mesurer la pression artérielle, dans une démarche de prévention. Cette disposition relève du bon sens.”
“Il faudra évidemment poursuivre nos efforts dans quelques mois, au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’y serai bien entendu attentif comme rapporteur général de la commission des affaires sociales.”
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“En fait, tout reste à écrire, tout reste à résoudre. Peu importe le résultat du vote : qu’on soit pour ou contre cette suspension, il faut régler le problème si on veut sauver notre système par répartition. Pour cela, il y a deux moyens : le taux de renouvellement des générations, à long terme, et le taux d’emploi.”
“Je pense aussi – et les Français ne sont pas dupes – que ce n’est pas en augmentant la fiscalité sur l’épargne populaire, celle de ceux qui ont bossé et qui bossent aujourd’hui, que l’on résoudra structurellement le problème des retraites. Cela peut être une rustine à court terme, mais celle-ci ne peut pas servir à financer plusieurs choses à la fois – le dégel des pensions et des prestations sociales, le décalage de la réforme des retraites et toutes les mesures d’économies que nous avons voulu éviter la semaine dernière.”
“On cotise aussi pour les autres branches, notamment pour la branche maladie. Cela nous sert à financer les services publics de santé dont nous avons tant besoin. La suspension a aussi un impact sur les finances publiques au sens large. Madame la ministre, vous me direz si je me trompe, mais je pense notamment aux effets sur le revenu : souvent, quand on arrive à la retraite, on perd un peu de revenus par rapport à la vie active. Ensuite se pose la question du financement de la suspension. Nous sommes tous d’accord pour dire que nous ne la financerons pas en augmentant les taxes sur les mutuelles ou en sous-indexant les retraites par rapport à l’inflation.”
“Comme je l’ai fait sur l’ensemble des articles, je voudrais rappeler les effets des mesures que nous votons. Monsieur le ministre, vous avez invoqué la justification politique – la stabilité –, mais il faut aussi que nous soyons éclairés sur ce que nous nous apprêtons à voter : l’article 45 bis et l’amendement gouvernemental qui le complète. Deux questions se posent. D’abord, quel est le coût de cet article ? Il est de 300 millions pour 2025, avec l’amendement gouvernemental, et de 1,9 milliard pour 2027. Et après ? Combien nous coûtera-t-il en 2029 ? En 2030 ? Cette suspension, qui est en fait un décalage de la réforme, a un impact sur les finances de nos régimes de retraite, mais aussi sur nos finances sociales. Quand on cotise, on ne cotise pas que pour la branche retraite.”
“Cette harmonisation par le haut ne sera possible que si nous parvenons à améliorer structurellement le taux d’emploi, seul moyen de rééquilibrer les comptes publics et de relever les défis qui nous attendent.”
“Une autre injustice demeurait, madame la ministre chargée des comptes publics, à l’égard des femmes mères et fonctionnaires, qui ne bénéficient actuellement que de deux trimestres de majoration de durée d’assurance pour chacun des enfants nés à compter du 1 er janvier 2004. L’amendement que vous présentez corrigera, au moins pour moitié, cette injustice, puisque vous proposez d’intégrer un de ces deux trimestres dans la durée de service et de bonification servant au calcul de la pension de retraite. J’y suis personnellement très attaché et je suis également très favorable à l’article dans son ensemble, article que la commission a d’ailleurs adopté à une large majorité. Il restera beaucoup à faire, chers collègues, pour harmoniser les droits conjugaux et familiaux.”
“Les mesures proposées par cet article – meilleure prise en compte des majorations de la durée d’assurance et adaptation du calcul du revenu annuel moyen par voie réglementaire – vont dans ce sens. Elles permettent une meilleure appréciation des carrières hachées, encouragent le retour à l’emploi des mères et rendent plus facilement compatibles la vie professionnelle et la vie familiale. Il s’agit autant d’un levier de justice sociale que d’efficacité économique. Soutenir les femmes dans leur double rôle de salariée et de mère, c’est également investir dans l’avenir de la société.”
“L’article 45, qui s’inscrit dans la continuité des réformes visant à réduire les inégalités de pension entre les femmes et les hommes, est très attendu. La retraite des femmes, en 2023, ne représentait encore que 64,8 % de celle des hommes – 77,2 % si l’on y ajoute les dispositifs de droits familiaux et conjugaux. Cette situation est le reflet direct des inégalités de carrière, fruits de parcours professionnels souvent interrompus par la maternité. Dans un contexte de baisse de la natalité et alors qu’une augmentation du taux d’emploi est indispensable à notre pays, il est plus que jamais nécessaire de mieux valoriser et de mieux reconnaître la maternité.”
“Le dernier amendement que nous examinons propose – c’est symbolique ! – d’instaurer une taxe facultative. J’en comprends l’idée ; mais regardons déjà si le modèle de financement proposé par le gouvernement est viable avant d’envisager d’autres prélèvements ! Je pense que nous avons voté assez de taxes cette semaine. L’amendement n’a pas été examiné en commission mais, à titre personnel, je donne un avis défavorable.”
“L’amendement a été rejeté en commission ; à titre personnel, j’y suis également défavorable.”
“Nous avions traité ce sujet dans la loi sur le numérique en santé, répondant à une grande attente et à une grande inquiétude de la représentation nationale. Soyez donc rassuré ! L’amendement n’a pas été examiné en commission ; à titre personnel, j’en propose le retrait.”
“Je comprends l’inquiétude relative à la protection des données sensibles qui pourraient se retrouver très loin de la France. Vous voudriez que les données de santé utilisées dans le cadre des systèmes d’aide soient hébergées sur le territoire d’un État membre de l’Union européenne, conformément aux standards européens d’hébergement des données de santé. Je pense que l’amendement est satisfait par la rédaction actuelle du texte puisqu’on impose une certification des systèmes d’aide dans les conditions prévues aux articles L. 1470-5 et L. 1470-6 du code de la santé publique, qui détaillent les modalités de la certification des services numériques en santé ; ces derniers doivent notamment être conformes à des référentiels qui intègrent les standards européens en matière d’hébergement des données de santé.”
“Je propose donc de mettre le bon terme et de supprimer la référence à la certification par la HAS qui n’est aujourd’hui prévue que pour les logiciels d’aide à la prescription. Cette modification rédactionnelle ne change pas le fond du dispositif. J’invite Mme Galliard-Minier à retirer l’amendement n o 1724 qui, s’il partage le même objectif, ne supprime pas la référence à cette certification qui n’est, en l’espèce, pas pertinente.”
“Adopté en commission, il vise à clarifier la rédaction de l’article 30. En effet, l’intention exprimée par le gouvernement dans l’étude d’impact était de proposer un modèle de financement pour les systèmes d’aide à la décision médicale qui, contrairement aux logiciels d’aide à la prescription, ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie alors qu’ils peuvent présenter des bénéfices importants en matière de qualité et de pertinence des soins. L’article évoque cependant non pas les systèmes mais les logiciels d’aide, certifiés ou non par la HAS. Il s’agit d’une confusion. La volonté du gouvernement est bien d’embarquer les systèmes d’aide – c’est le terme utilisé –, mais elle n’est pas clairement formulée.”
“L’intention de la commission était donc un peu confuse. (Sourires.) Je m’en remets à la sagesse de notre assemblée, mais un retrait serait peut-être préférable pour continuer à échanger même s’il y a peu d’amendements sur cet article. (Mme Danielle Simonnet applaudit.)”
“Mais je ne suis pas médecin – je suis le premier rapporteur général qui ne l’est pas – et je suis donc bien incapable de le dire en l’état. J’ai compris que cela ne concernait que les futures prescriptions, mais je ne sais pas si ce plafond de 360 jours ne pénalisera personne. J’aurais préféré que vous procédiez d’abord à un changement sémantique, ce qui aurait eu plus de sens, puis que vous laissiez la Haute Autorité de santé formuler des recommandations, comme vous le faites sur d’autres articles. Ces amendements ont été rejetés par la commission mais l’article a ensuite été supprimé, puisque la commission a voté contre.”
“Quelles sont vos hypothèses ? J’ai l’impression que 360 jours restent une borne très élevée, mais la modification peut être pertinente, comme elle peut ne pas l’être.”
“Ce que j’ai du mal à saisir, madame et monsieur les ministres, c’est comment vous calculez vos estimations dans l’étude d’impact. L’arrêt de chacune des personnes atteintes de pathologies lourdes peut être très différent. Qu’en est-il en moyenne ? La modification sollicitée génère potentiellement une économie mais s’agit-il bien de faire des économies ou de fixer un plafond ?”
“Il s’agit en fait d’affections longues – plus de six mois de soins – et suffisamment lourdes pour qu’on attribue des indemnités journalières sans limitation de durée, comme pour les ALD au sens strict – mais cela ne dispense pas le malade du ticket modérateur. (Mme Delphine Batho s’exclame.) Sans rien retirer aux malades atteints d’une véritable ALD, l’article 29 propose simplement que les assurés touchés par une affection longue et grave – mais qui n’est pas une ALD – ne bénéficient plus que de 360 jours d’indemnités journalières par période de trois ans en cas d’arrêt. Madame Simonnet, tout à l’heure, vous parliez de quatre mois par an. Moi, je comprends l’article comme un réservoir de 360 jours : cela peut être beaucoup plus que quatre mois, ou beaucoup moins.”
“On appelle ALD non exonérantes des pathologies qui ne sont pas des ALD, sans préciser de quoi elles exonèrent.”
“L’intitulé de l’article 29, qui contient le terme ALD, laisse à penser qu’il s’agit d’une mesure très sévère. Je comprends donc l’intention d’une grande partie de la commission de vouloir le supprimer. Mais il faut regarder le dispositif et ce qui a motivé son introduction dans le texte. La confusion sémantique est réelle (Mme la ministre de la santé acquiesce) car l’article 29 ne concerne pas les ALD. L’abus de langage me semble terrible, et nuisible à la clarté des débats, mais il vient de l’assurance maladie.”
“En pratique, tout n’est certes pas parfait, et je souhaiterais également que les contrôles soient plus souvent suivis d’effet – reste qu’il ne faut pas adopter des dispositions qui n’apportent rien au droit. La commission n’a pas examiné cet amendement ; à titre personnel, je vous demande de le retirer.”
“Je vois que, tout en défendant votre amendement, vous donnez également l’avis de la commission ! (Sourires.) Ce que vous prévoyez est déjà satisfait par le droit existant : vous n’avez rien inventé.”
“Cet amendement, à la différence des deux précédents, tend à exclure du calcul les arrêts de travail liés à une affection de longue durée, à une maladie lourde ou à une maladie chronique. Ainsi conçu, le jour de carence dynamique me semble bien plus adapté – raison pour laquelle j’avais demandé le retrait des précédents au profit de celui-ci. La commission l’avait toutefois rejeté ; je m’en remets, à titre personnel, à la sagesse de l’Assemblée.”
“Je suis embêté parce que je vois que vous avez demandé des scrutins publics sur ces amendements. La dynamique proposée par vos amendements est positive et vertueuse, mais l’amendement n o 1424, qui vient immédiatement après ceux-là, me semble plus simple, clair et efficace, car il prévoit des exceptions que l’on ne peut qu’approuver. Nous avons notamment évoqué l’endométriose en commission. Je vous invite donc à retirer vos amendements au profit du n o 1424 qui est plus simple sur le plan juridique comme opérationnel. Je pense que beaucoup de Français trouveront une telle mesure responsable. Elle contribuera aussi à la maîtrise des dépenses”
“Votre inquiétude aurait été fondée si nous en restions à la rédaction de mon amendement. Je pense que le sous-amendement répond à votre inquiétude. C’est pour cela que j’y suis favorable, car mon amendement allait trop loin.”
“Il n’a pas été examiné par la commission. Préciser qu’il s’agit d’une activité professionnelle est conforme à la décision de la Cour de cassation. Le sous-amendement propose par ailleurs que la vérification de l’incapacité par le médecin du travail soit prévue pour les incapacités indemnisées supérieures à un mois. C’est un bon compromis avec ma proposition de passer des trois mois actuels à un jour. Avis favorable.”
“Il vise à entériner la jurisprudence de la Cour de cassation, fixée dans deux arrêts, l’un du 21 juin 2018 et l’autre du 28 mai 2025, car cette jurisprudence est vertueuse pour les comptes publics comme pour les employeurs. Il propose de retenir la notion d’« activité salariée ou non salariée quelconque » pour évaluer l’incapacité indemnisée. L’amendement propose en outre que la vérification par le médecin du travail, sollicité par le médecin-conseil de l’assurance maladie, qu’un assuré en arrêt puisse reprendre le travail ou envisager une formation soit prévue pour toute interruption et pas seulement, comme c’est le cas, aujourd’hui, pour celles de plus de trois mois. Cet amendement a été adopté par la commission.”
“Cet amendement n’a pas été examiné en commission. Je vous remercie d’avoir remarqué ce trou dans la raquette – je n’avais pas encore employé cette expression depuis le début de l’examen du texte – dû à un défaut de coordination. Plusieurs dispositions relatives au service du contrôle médical de l’assurance maladie ne s’appliquent en effet pas à Saint-Pierre-et-Miquelon. Toutefois, la rédaction de votre amendement doit être améliorée et je ne pouvais pas procéder par sous-amendement. Il faudra donc profiter de la navette pour effectuer une correction. À titre personnel donc, avis favorable.”
“Monsieur Michoux, je comprends votre idée, mais il me semble que votre amendement doit être retiré. Nous sommes loin d’avoir des bataillons de médecins du travail à disposition et les contrôles assurés par ceux du service du contrôle médical de l’assurance maladie ne sont déjà pas si nombreux que cela. Surtout, n’opposons pas ces deux corps : faisons confiance aux caisses primaires pour le suivi des bénéficiaires d’une indemnité journalière et développons la prévention et la santé au travail – pas dans le PLFSS, bien sûr. Monsieur le ministre du travail, vu le nombre de sujets que nous avons évoqués en lien avec le travail, je pense qu’il nous faudra une grande loi « travail ». (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)”
“Vous voilà totalement éclairés. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.”
“Oui, l’aménagement du poste de travail existe déjà. Je dis simplement qu’il y a des postes où il n’est pas possible de se voir prescrire du télétravail thérapeutique. Pendant cette période, qui ne serait pas un congé, le télétravailleur serait donc payé. Toucherait-il des indemnités journalières ? Vos exposés des motifs laissent entendre que non, mais les dispositifs des amendements ne le précisent pas. En résumé, je trouve l’idée intéressante, bien qu’en partie discriminante, et j’ai des doutes sur la recevabilité de la rédaction. Je précise que les amendements n os 757 et identiques ont été adoptés par la commission. L’amendement n o 681 rectifié de Mme Runel présente la spécificité de solliciter un avis de la Haute Autorité de santé, et l’amendement n o 2449 de M. Turquois prévoit la négociation et l’accord des partenaires sociaux.”
“Vous voulez créer un nouveau motif de prescription médicale : le télétravail thérapeutique. De manière générale, je considère favorablement les propositions qui réduiraient les dépenses liées aux arrêts de travail pour maladie et, plus largement, augmenteraient la quotité de travail. Lorsqu’une personne n’est pas en mesure de se déplacer pour se rendre au travail mais qu’elle peut travailler à domicile, on peut comprendre qu’elle souhaite télétravailler. Cette proposition est tout de même un peu discriminante, parce que tous les métiers ne le permettent pas. Ces amendements pourraient donc être sources d’inégalités.”
“Chers collègues, les quatre amendements sont vraiment très différents. L’équilibre trouvé par la commission consistait à maintenir la dérogation pour les patients sans médecin traitant ou justifiant qu’ils n’ont pas pu obtenir de consultation classique.”
“Pour ma part, je trouve que la solution la plus équilibrée est celle proposée par l’amendement n o 1715 rectifié.”
“…lequel vise à supprimer la possibilité, en télémédecine, de renouveler un arrêt de travail ou de porter à plus de trois jours la durée d’un arrêt en cours, mais conserve le fait que l’arrêt initial ne peut porter sur plus de trois jours, ainsi que la dérogation en faveur des patients qui n’ont pas de médecin traitant ou peuvent justifier de l’impossibilité d’obtenir une consultation classique. La commission a choisi d’adopter l’amendement n o 1715 rectifié. Je n’ai pas l’orgueil de l’écrivain ; c’est surtout une question de curseur. Des assises de la télémédecine ont été lancées cet été, et on a constaté certains abus. À mon avis, une régulation est nécessaire. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée pour déterminer le curseur approprié à prévoir pour la télémédecine.”
“D’ailleurs, sa rédaction ne lui permettrait pas forcément de s’insérer dans le code de la santé publique, car elle aboutirait à prévoir des exceptions à une règle qui n’existerait plus. Ces trois amendements n’ont pas été adoptés par la commission, contrairement au mien,…”
“Pour plus de clarté, je précise que lorsque je parlerai du médecin traitant, je sous-entendrai également la sage-femme référente. Le premier amendement, dû à M. Di Filippo et soutenu par Mme Corneloup, prévoit la suppression complète du recours à la télémédecine pour obtenir un arrêt de travail. Celui de Mme Colin-Oesterlé ne changerait rien à la durée maximale de trois jours des arrêts de travail délivrés à distance, mais vise à réserver cette pratique au médecin traitant et à la sage-femme référente, et à supprimer la dérogation prévue en cas de non-obtention d’un rendez-vous. Celui de Mme Dubré-Chirat ne laisserait subsister que les exceptions : absence du médecin traitant, non-obtention d’une consultation.”
“Le sujet que vous venez d’évoquer, madame Gruet, est abordé dans le rapport sur les congés parentaux que j’ai corédigé avec Céline Thiébault-Martinez – je la vois qui me fait coucou… (Sourires.)”
“Quant au fond, il révèle une certaine confusion : ce n’est pas parce que la visite de reprise est obligatoire que le fait qu’elle n’ait pas eu lieu empêche la femme de reprendre son travail. Celle-ci reste libre. Je préfère le préciser à ce moment du débat. Ces amendements identiques avaient été adoptés par la commission ; à titre personnel, avis favorable.”
“Monsieur le ministre du travail, j’ai bien entendu que vous nous donniez rendez-vous sur l’amendement de Prisca Thevenot, mais je veux rester cohérent avec le message que j’ai fait passer en début de semaine : tout ce qui relève du droit du travail n’a rien à faire dans le budget de la sécurité sociale, au risque d’être censuré par le Conseil constitutionnel. Peu importe que l’on soit pour ou contre l’obligation de la visite médicale, le paragraphe III est un cavalier puisqu’il concerne la médecine du travail, non la branche maladie. Je voudrais que notre assemblée soit perçue comme une chambre très sérieuse et ne se fasse pas taper sur les doigts par le Sénat ou le Conseil constitutionnel. Je vous invite donc à supprimer ce paragraphe.”
“J’ai conscience des enjeux liés à la santé mentale des femmes durant la période du post-partum. En cette année dédiée à la santé mentale, voulue par le premier ministre Michel Barnier, il est important de rappeler, même si le sujet reste tabou, que nous mesurons mal la souffrance et le sentiment de solitude que peuvent ressentir les femmes après avoir accouché. Pourtant, je suis bien convaincu que nous avons tous, dans notre entourage, une personne qui y aura été confrontée. J’ai été surpris que cette partie III figure dans le texte.”
“Il tend à supprimer la partie III de l’article 28, soit les alinéas 22 à 25. La présence de mon nom parmi les auteurs des amendements peut surprendre certains.”
“L’amendement n o 679 a été rejeté par la commission. À titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.”
“Les médecins – c’est écrit noir sur blanc – pourront y « déroger […] lorsqu’ils justifient, sur la prescription, de la nécessité d’une durée plus longue au regard de la situation du patient ». Il est important de bien lire les dispositions prévues par l’article. Rien n’empêche le médecin de prescrire une durée plus importante que celle que nous venons de porter à trente jours. Je pense par conséquent qu’il ne faut pas exclure la limitation de durée pour les arrêts de travail liés aux ALD, ce qui permet de préserver un cadre commun. La possibilité de dérogation comprend évidemment les ALD. Juridiquement, l’amendement n o 679 me semble entièrement satisfait. Je vous propose donc de le retirer, à moins que l’Assemblée veuille enfoncer le clou, quitte à aboutir à une répétition dans la rédaction du texte.”
“Pourrait-on arrêter les rappels au règlement ? Franchement, ce sont eux qui ralentissent les débats !”
“Je précise néanmoins que l’amendement n o 678 avait été rejeté par la commission, mais à titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur cet amendement du groupe socialiste.”
“Vous proposez ici de porter à trente jours la durée du plafond de principe pour une première prescription d’arrêt de travail en soins de ville. C’est ce qui est prévu à l’hôpital. Les médecins avec lesquels nous avons échangé reconnaissent qu’ils ne savent pas toujours, lors d’une première prescription, apprécier la durée de l’arrêt de travail dont le patient a besoin, entre quinze jours et un mois. Comme de toute façon ils peuvent très facilement déroger à la règle d’une durée maximale de quinze jours – si celle-ci est retenue –, je pense que l’amendement n o 678 n’a pas une grande portée normative. Si l’Assemblée souhaite adopter l’amendement n o 678, je ne vais pas m’y opposer.”
“Ces deux amendements sont en réalité très différents. L’amendement n o 677 revient presque à supprimer l’article. Votre suggestion de solliciter la Haute Autorité de santé n’est pas mauvaise, mais celle-ci prend parfois du temps pour se prononcer, et je ne suis pas certain que sa recommandation sera conforme à l’objectif que nous nous fixons. Par ailleurs, c’est déjà la Haute Autorité de santé qui émet les recommandations individuelles, pathologie par pathologie. Votre amendement, que la commission a rejeté, est donc en partie satisfait. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. L’amendement n o 678 est un peu différent. Vous vous souvenez qu’au début de l’examen de l’article 28, je vous avais dit qu’au lieu de supprimer l’article il valait mieux l’ajuster.”
“Nous entamons une série d’amendements qui nous permettront de nous pencher successivement sur chacun des alinéas de l’article 28. S’agissant de l’alinéa 2, je ne vois pas de raison de traiter spécifiquement le régime agricole. J’ai auditionné la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA) qui ne m’a signalé aucun problème particulier relatif à l’incapacité temporaire de travail. Je considère donc qu’il convient de traiter ce secteur comme le régime général. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. Cet amendement n’a pas été examiné en commission.”