Thibault Bazin
DR · France
“Détecter une maladie à 6 ans évite de la découvrir après un infarctus à 40 ans. Le texte améliore également la prise en compte du risque cardio-neuro-vasculaire propre aux femmes. L’infarctus chez la femme est encore trop souvent diagnostiqué tardivement. Les symptômes peuvent être différents et sous-estimés.”
“La commission mixte paritaire a confirmé ce principe et écarté la condition qui aurait subordonné ces dépistages à une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Sans contester le rôle de la HAS, nous ne pouvons pas attendre, pour mener une politique de prévention, de lever un verrou procédural avant d’adopter chaque mesure.”
“Nous arrivons au vote final sur la proposition de loi sur la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires défendue par notre collègue Yannick Neuder. Je veux d’abord saluer son action, inspirée par sa connaissance de notre système de santé, et lui rendre hommage pour l’ensemble de son travail.”
“Les organismes de recherche seront associés à cette stratégie, qui devra prendre en considération la réduction des inégalités sociales et territoriales. La commission mixte paritaire a donc permis de préserver l’essentiel et de trouver un équilibre. Les rendez-vous de dépistage sont maintenus.”
“La proposition de loi s’appuie également davantage sur les professionnels qui sont déjà au contact des Français. Les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes pourront mesurer la pression artérielle, dans une démarche de prévention. Cette disposition relève du bon sens.”
“Il faudra évidemment poursuivre nos efforts dans quelques mois, au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’y serai bien entendu attentif comme rapporteur général de la commission des affaires sociales.”
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“Et vous nous dites qu’il va lui falloir encore quelques années pour déterminer ceux des actes qui sont obsolètes. A-t-on besoin d’autant de temps ? Il y a certes des actes un peu techniques, mais certaines choses sont évidentes : il n’est pas nécessaire d’attendre trois ans pour savoir, par exemple, qu’il est inutile qu’un médecin prescrive un scanner suivi d’une IRM (imagerie par résonance magnétique) quand cette dernière suffit – la médecine a évolué. Il faut faire des économies dans les parcours de soins, car les actes obsolètes font finalement deux perdants : le patient…”
“On a créé en 2020 le Haut conseil des nomenclatures – un organisme de plus.”
“Ce n’est pas la veille, mais l’avant-veille !”
“Il nous fait perdre du temps, avec ses rappels au règlement !”
“Depuis 2018, nous avons consacré des millions d’euros à des expérimentations. Toute la question est de savoir quelles seront leurs suites. Lorsqu’elles ont prouvé leur efficience, leur pertinence, lorsqu’elles ont démontré, grâce à l’argent investi, qu’elles permettaient de faire des économies et d’apporter des soins de qualité, ces expérimentations destinées à moderniser notre système de santé ne devraient pas rester sans lendemain. Qu’en est-il, par exemple, de l’expérimentation de la conciliation médicamenteuse, sur laquelle je vous avais interrogée ? Des avancées qui ont nécessité autant d’investissements ne peuvent-elles pas connaître des prolongements ?”
“Je comprends l’intention des auteurs de l’amendement, mais celui-ci est satisfait car il s’inscrit dans le cadre de l’article 51, qui prévoit déjà une évaluation, avec un comité technique et le Conseil stratégique. L’évaluation « article 51 » est d’ailleurs beaucoup plus poussée que dans les rapports du Gouvernement – quand il les remet au Parlement, ce que, dans plus de la moitié des cas, il ne fait pas ; c’est quand même un problème !”
“Nous souhaitons que l’on prenne mieux en considération ces professionnels, notamment les infirmiers, qui travaillent exclusivement pour ces structures, sans faire de concurrence à personne. J’espère, madame la ministre, que vous saurez entendre cet appel et lever enfin ces obstacles.”
“Il est dommage qu’ils ne surviennent que lors de demandes de rapport ; si nous pouvions être unis pour fonder un nouveau pacte social, à la fois exigeant et ambitieux, ce serait bien… Madame la ministre, vous nous avez présenté un amendement concernant les centres de soins non programmés. Chez moi, on les appelle « centres médicaux de soins immédiats ». Ils fonctionnent avec le soutien de l’ARS et en complémentarité avec le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) et le centre hospitalier régional (CHR). Ils travaillent bien, mais rencontrent certains obstacles que nous devons examiner. Vous prévoyez de les réguler là où il y en a trop. Pour notre part, nous voulons les développer là où ils rencontrent des difficultés. Ils sont ouverts le samedi et le dimanche, ce qui est très apprécié par les patients.”
“Je ne comprends pas quels sont les problèmes techniques évoqués par Mme la ministre qui empêcheraient une entrée en vigueur au 1 er janvier 2025. Si M. le rapporteur général, qui a mené des auditions en amont de l’examen du PLFSS, propose cet amendement, c’est qu’il est réaliste.”
“Madame la ministre, nous devons travailler sérieusement. Nous venons d’adopter un amendement gagé sans en connaître le coût et, là, vous nous dites qu’un arrêté est attendu. Il faut qu’on sache si on traite la question ici ou par arrêté. Peut-être devrions-nous faire une suspension le temps de caler les choses ? Cela fait rire M. Attal mais ce n’est pas drôle : nous devons savoir ce que nous faisons.”
“Ce n’est pas ce qui est écrit dans l’amendement.”
“On peut en parler, du cahier des charges !”
“Ils coûtent du reste beaucoup moins cher que les services d’urgences. Quel cahier des charges voulez-vous imposer aux CSNP ? Il faut leur permettre de rendre service aux patients comme ils le font : ils apportent des solutions à de nombreux problèmes et nous y tenons fortement.”
“Ils ne prolifèrent pas : il en existe un par agglomération qui, souvent, fonctionne très bien. Je ne comprends donc pas pourquoi vous nous indiquez qu’il s’en crée énormément. Où cela arrive-t-il ? Dites-le nous ! Il est clair que ce n’est pas le cas dans nos territoires périphériques et bien des agglomérations rêveraient d’en bénéficier. En outre, leur existence améliore la qualité des soins prodigués et ils ne portent pas nécessairement préjudice aux urgences car ils emploient souvent non des urgentistes mais des médecins généralistes ayant une appétence pour les urgences. Nous avions eu de nombreux échanges à ce sujet lors de l’examen de la proposition de M. Isaac-Sibille que j’évoquais plus tôt. Quant aux financements que requièrent ces centres, c’est l’ARS qui a la main : si elle ne veut pas les leur allouer, elle ne le fait pas.”
“Madame la ministre, nous ne disposons d’aucune étude d’impact relative à votre amendement et pour cause : il a été déposé à la dernière minute. S’il est recevable dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, c’est qu’il a un impact financier. S’il prévoyait seulement d’imposer un cahier des charges – à ce sujet, notre collègue Cyrille Isaac-Sibille avait d’ailleurs déposé une proposition de loi –, il constituerait un cavalier législatif et serait censuré par le Conseil constitutionnel. Nous traitons d’un enjeu réel. Je le vois dans mon territoire : les centres médicaux de soins immédiats rendent d’énormes services. On le dit aux usagers lorsqu’ils s’adressent aux urgences : s’ils veulent que l’on s’occupe d’eux vite – en moins de deux heures – et bien, ils doivent se rendre dans ces centres.”
“Un vrai problème de pilotage se pose. Le FIR a pris une telle ampleur, de manière discrétionnaire, que les directeurs sont déresponsabilisés alors qu’eux-mêmes préféreraient signer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. C’est un véritable enjeu, en matière tant de maîtrise des dépenses publiques que d’efficacité et de qualité des projets que nous défendons.”
“Madame la ministre, le FIR nous pose problème. Il dispose de montants énormes, or nous manquons de visibilité en la matière. Vous dites que cela ne concerne pas le Parlement mais c’est faux car nous avons une mission de contrôle. De nombreux établissements – qui accueillent, par exemple, des personnes en situation de handicap – demandent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Or rien ne se passe. Aucun rebasage des CPOM n’est intervenu depuis la crise de la covid, par conséquent ces contrats sont caducs. Les établissements fonctionnent sur des crédits non renouvelables, ce qui aboutit à une déresponsabilisation. La plupart des établissements publics ont bien conscience qu’ils sont immortels – ils ont raison, et heureusement d’ailleurs – si bien qu’ils s’imaginent que leurs dépenses seront forcément couvertes.”
“Nous verrons si la ministre est prête à faire adopter les amendements qui atténuent la portée de l’article !”
“L’alliance des acteurs publics et privés dans nos territoires doit favoriser l’accès aux soins ; c’est avec eux que nous devons travailler pour renforcer la prévention et le dépistage. Il faut certes améliorer la pertinence, l’efficience et la qualité des actes, mais si vous ne corrigez pas la philosophie de l’article 15, il restera problématique : vous n’êtes pas dans l’incitation mais dans la menace ; ce n’est pas ainsi que l’on construit une relation de confiance.”
“L’article 15 pose un problème de méthode. Si nombre de collègues et moi-même partageons l’objectif de maîtrise des dépenses publiques, celui-ci doit être atteint dans le respect du dialogue conventionnel et des acteurs concernés, dont nous avons tant besoin dans nos territoires. Qui dit que vous ne procéderez pas de la même manière avec d’autres acteurs ? Votre projet suscite des inquiétudes chez des professionnels non concernés par l’article 15, qui craignent un précédent préjudiciable. Les professionnels de la biologie et de l’imagerie médicale constituent des acteurs de première ligne en matière de prévention et de permanence des soins. Quand on va aux urgences, on a parfois besoin d’analyses biologiques et d’actes d’imagerie.”
“Vous ne mesurez pas les conséquences de ce que vous faites ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Il faut en parler : si nous ne créons plus de valeur, nous aurons moins de recettes pour financer nos services publics, nos hôpitaux et nos retraites ! (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Tous les amendements que vous avez fait adopter sont dangereux. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR et sur quelques bancs du groupe EPR.)”
“Quand on prive le système de ses ressources et de son équilibre financier, il se trouve entièrement fragilisé. Quant aux taxes que vous créez, leur effet est immédiat : c’est le déclin économique de notre pays. (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)”
“Les victimes, ce ne sont pas les grandes fortunes ! Ce sont les classes moyennes qui travaillent. (« Eh oui ! » sur les bancs des groupes DR et EPR.) Quand vous augmentez les charges sur la participation, sur l’intéressement et sur les dividendes, ce sont les salariés que vous pénalisez ! 17 milliards ! Il y a là un paradoxe : finalement, à chaque fois qu’il y a partage de la valeur, vous taxez et vous taxez encore. Et qui en pâtit ? Ceux qui ont travaillé pour obtenir cette valeur. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR. – M. Sylvain Maillard applaudit également.) Pour toutes ces raisons, nous nous opposerons à l’adoption de la deuxième partie du PLFSS, qui met à mal la soutenabilité de notre système de protection sociale. Les premières victimes, ce sont ceux qui en ont besoin !”
“Vous avez aussi supprimé les tableaux d’équilibre par branche, mettant fin à toute visibilité, à toute soutenabilité. Mais le pire, c’est ce que vous avez fait sur le titre 1 er de cette deuxième partie : vous avez créé des taxes et des charges pour près de 17 milliards ! (M. Louis Boyard applaudit.)”
“C’est la réalité de ce qui a été voté ! Je ne sais pas si vous vous en rendez compte, mais vous avez empêché l’Acoss de pouvoir emprunter dans de meilleures conditions !”
“Il n’est pas bon ! Cette deuxième partie ne ressemble plus à rien. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.) Il n’y a plus d’objectif alloué à la Cades, donc à la dette sociale, et il n’y a plus de trajectoire financière.”
“Après vingt heures d’examen de cette deuxième partie, quel est le résultat ?”
“Ce sujet est grave, car nous sommes menacés d’un emballement de notre dette et de son coût, avec des intérêts de plus en plus importants. La capacité de trésorerie de l’Acoss est aujourd’hui de soixante jours environ ; mais, derrière, ce sont nos retraites et nos prestations sociales qui sont en jeu. Mieux vaut nous donner les outils pour mieux emprunter, en passant de douze à vingt-quatre mois, plutôt que de risquer de devoir emprunter très cher et mal, si un problème de trésorerie devait survenir. L’Acoss restera évidemment sur des logiques de court terme. En 2025, ce sont près de 60 milliards qu’il va falloir trouver à emprunter – beaucoup plus que ce que nous avons dû emprunter ces dernières années. Donnons-nous les moyens d’emprunter à meilleur coût, pour assurer la sécurité de notre système de protection sociale.”
“J’aurais préféré une moindre dette sociale, mais elle est là et nous devons l’assumer. Cela a été prouvé, documenté et confirmé lors des auditions préalables : les conditions d’emprunt de la dette sociale sont identiques à celles qui prévalent pour la dette de l’État.”
“Si la dette de la Cades vient à ne pouvoir être remboursée, l’ensemble du système de protection sociale sera perdant. Supprimer l’article 12 serait un signe d’irresponsabilité. Nous devons assurer la soutenabilité de cette dette, dont nous héritons sans l’avoir créée : si nous sommes attachés au système de protection sociale, nous devons garantir les conditions de sa soutenabilité.”
“Ces tableaux sont requis par la loi organique du 14 mars 2022 et par le règlement de l’Assemblée nationale. Nous manquons de recettes ; la meilleure façon de les augmenter est d’améliorer le taux d’emploi – donc de créer de la valeur, plutôt que 17 milliards d’euros de taxes, pour la partager ensuite.”
“Je pourrais faire de l’humour en disant que pour lutter contre cette addiction aux taxes, nous pourrions taxer la publicité que nos collègues ne manqueront pas de faire à ce sujet… Les taxes que vous évoquez n’ont de rendement que si vous avez préalablement créé de la valeur. Si vous lancez un cycle de taxation, vous découragez la création de valeur et le travail, et prenez le risque de voir les recettes diminuer – c’est du perdant-perdant. Nous assistons à du grand n’importe quoi : nous venons de supprimer l’article 10, ce qui nous prive des 6,45 milliards d’euros compensant les exonérations ; vous souhaitez à présent supprimer les tableaux de l’article 11, censés informer le législateur de la situation budgétaire.”
“Concernant les exonérations de cotisations sur les heures supplémentaires, vous oubliez de dire que valoriser le travail de la sorte permet d’autres cotisations, d’autres recettes. Au bout du compte, l’État est globalement gagnant. Ne l’oublions pas, il a bénéficié de 110 milliards de cotisations patronales supplémentaires depuis dix ans !”
“Vous auriez dû retirer votre amendement pour hâter le vote de la deuxième partie, que nous appelons tous de nos vœux. L’article 10 prévoit que l’État compensera les pertes de recettes liées aux exonérations, réductions et abattements d’assiette de cotisations ou contributions, à hauteur de 6,45 milliards d’euros. Ce n’est quand même pas rien ! Vous regrettez qu’il manque 2,2 milliards mais, si nous supprimons l’article, 6,45 milliards ne seront pas compensés. Ne vaut-il pas mieux un verre aux trois quarts plein ? Quoi qu’il en soit, je ne suis pas convaincu que l’on parviendra à combler le déficit de la sécurité sociale en procédant ainsi. Il vaudrait mieux encourager le travail, faire des réformes structurelles.”
“J’écoute toujours notre collègue Jérôme Guedj avec beaucoup d’intérêt, mais je m’étonne…”
“En attendant, nos échanges, notamment avec les employeurs de l’économie sociale et solidaire, montrent que le financement de l’aidance pose un problème. Dans la mesure où il existe un absentéisme chez les salariés aidants, il serait intéressant pour les employeurs de pouvoir offrir une telle couverture, à la fois à leurs salariés et à leurs ayants droit. Ce serait une solution gagnant-gagnant. Il faudrait que nous approfondissions la question – peut-être en créant une mission sur le sujet, monsieur le président de la commission.”
“L’amendement est intéressant : il traite de la réponse à apporter au défi du grand âge. La proposition mériterait d’être étudiée, peut-être dans le cadre de la préparation d’une loi pluriannuelle, structurante, sur ce sujet ?”
“« T’choupi mange trop de sel », ça n’existe pas !”
“…ou de mal-être. Nous devons donc soutenir cette filière.”
“Tout est lié ! Sans publicité, les événements fonctionneraient moins bien. Or c’est une filière qui redistribue. Le fonds Eperon, d’encouragement aux projets équestres régionaux ou nationaux, destine 600 millions d’euros à des équipements d’intérêt général. Cela devrait vous plaire, tout comme le fait que l’équitation soit le premier sport féminin en France et que la médiation équine apporte énormément aux personnes en situation de handicap…”
“Ne vous en déplaise, cette proposition, qui reviendrait à taxer toute la publicité sur la filière équine, concerne bien les petits éleveurs.”
“Madame Amiot, vous nous dites que, cette fois, nous ne pourrons pas parler des petits producteurs.”
“Monsieur le ministre, avec cet avis, vous repartez au galop sur les taxes !”
“L’effet de ces amendements sur les addictions me paraît donc douteux ; en revanche, il est certain sur les producteurs locaux et artisanaux, qui sont déjà confrontés à des difficultés et qu’il nous faut préserver.”
“Le combat contre l’alcoolisme nous paraît également nécessaire. Il faut à cet égard renforcer toutes les préventions. Mais, par l’intermédiaire de ces amendements, vous voudriez augmenter les taxes applicables à l’ensemble des boissons alcoolisées, quel que soit leur degré alcoolique ! Dans l’exposé des motifs, vous confondez d’ailleurs degré alcoolique et prix. Or ce n’est pas parce que le premier est élevé que le second l’est également. Il arrive qu’une boisson – bière ou vin – contenant une faible proportion d’alcool soit d’un prix élevé parce que sa qualité est remarquable ou qu’elle est produite localement. En outre, si nous votions les mesures que vous proposez, je ne suis pas certain que les personnes souffrant d’addiction ne seraient pas orientées vers des produits de moindre qualité, peut-être plus délétères pour leur santé.”
“C’est un peu paradoxal car une telle mesure serait avantageuse pour notre système de sécurité sociale. Afin d’étendre l’effet positif des remises sur les comptes sociaux et sur l’ensemble de l’économie de la santé, le présent amendement vise à permettre aux pharmaciens de bénéficier de ces réductions sur les achats de médicaments biosimilaires et hybrides.”
“Aucun des amendements que j’ai défendus cet après-midi n’a été adopté. J’espère avoir plus de succès avec celui-ci. Plusieurs amendements de M. Guedj ont été votés alors que celui-ci n’appartient pas aux groupes du socle commun : la vie est parfois injuste ! (Sourires.) Cet amendement me semble intéressant à la fois pour les patients, pour les professionnels de santé et pour nos comptes sociaux. Vous le savez, les pharmaciens bénéficient de remises sur les médicaments biologiques. Déclarées en toute transparence, elles contribuent à la baisse des prix puisque ces derniers varient en fonction des réalités économiques. Les pharmaciens peuvent désormais substituer les médicaments biosimilaires et hybrides aux médicaments biologiques. Cependant, ils ne bénéficient pas alors des mêmes remises.”
“Nous devons nous en préoccuper car il existe un risque de limitation de la disponibilité sur l’ensemble du territoire. Vous avez évoqué des mesures prises entre 2020 et 2022 mais nous en connaissons déjà les effets puisque nous disposons des résultats de l’année 2023 – et il se trouve que, pour cette profession, ils ne sont pas bons.”
“Eu égard à l’objectif de maîtrise de nos comptes publics, je retire l’amendement n o 377 visant une baisse de la CVEG à 1,25 % au profit du n o 378 prévoyant une baisse à 1,50 %. Les répartiteurs ont besoin de cette bouffée d’oxygène. Nous menons chaque année des auditions avec tous les acteurs qui nous permettent, compte tenu des obligations de transparence auxquelles ils sont tenus en qualité d’opérateurs de secteur public, de connaître la réalité de leur situation. Nous avons pu constater leurs difficultés, qu’il s’agisse de leurs résultats, de la gestion des ressources humaines, des questions d’énergie ou de l’approvisionnement dans les territoires. Or, au-delà de ce débat, c’est bien la question de l’accès aux médicaments qui se pose.”
“Rendre ce modèle plus lisible apporterait un gain de trésorerie pour les finances publiques dans un mouvement gagnant-gagnant. À court terme, avec le premier amendement, je propose de baisser de 1,5 à 1 % la contribution sur les ventes en gros (CVEG) à laquelle les répartiteurs pharmaceutiques sont soumis, afin de leur donner une bouffée d’oxygène. Par le second amendement, de repli, je propose une baisse à 1,25 %.”