Thibault Bazin
DR · France
“Détecter une maladie à 6 ans évite de la découvrir après un infarctus à 40 ans. Le texte améliore également la prise en compte du risque cardio-neuro-vasculaire propre aux femmes. L’infarctus chez la femme est encore trop souvent diagnostiqué tardivement. Les symptômes peuvent être différents et sous-estimés.”
“La commission mixte paritaire a confirmé ce principe et écarté la condition qui aurait subordonné ces dépistages à une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Sans contester le rôle de la HAS, nous ne pouvons pas attendre, pour mener une politique de prévention, de lever un verrou procédural avant d’adopter chaque mesure.”
“Nous arrivons au vote final sur la proposition de loi sur la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires défendue par notre collègue Yannick Neuder. Je veux d’abord saluer son action, inspirée par sa connaissance de notre système de santé, et lui rendre hommage pour l’ensemble de son travail.”
“Les organismes de recherche seront associés à cette stratégie, qui devra prendre en considération la réduction des inégalités sociales et territoriales. La commission mixte paritaire a donc permis de préserver l’essentiel et de trouver un équilibre. Les rendez-vous de dépistage sont maintenus.”
“La proposition de loi s’appuie également davantage sur les professionnels qui sont déjà au contact des Français. Les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes pourront mesurer la pression artérielle, dans une démarche de prévention. Cette disposition relève du bon sens.”
“Il faudra évidemment poursuivre nos efforts dans quelques mois, au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’y serai bien entendu attentif comme rapporteur général de la commission des affaires sociales.”
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“Surtout, nous n’avons pas d’étude d’impact sur ces baisses de tarif, qui peuvent avoir des conséquences importantes dans certains territoires où il ne faudrait pas altérer la situation actuelle. Je suis très défavorable à ces coups de rabot arbitraires. Je rappelle que l’amendement n o 741 a été rejeté lors de son examen en commission et qu’à titre personnel j’y suis défavorable.”
“Je me suis exprimé brièvement pour ne pas ralentir les débats, mais il me paraît nécessaire de revenir un instant sur l’enjeu de l’amendement n o 741. L’article 24 prévoit 100 millions d’euros d’économies dans le champ de la radiothérapie, cependant vous l’incluez dans l’amendement n o 741 avec d’autres spécialités avec l’objectif de réaliser 100 millions d’économies. Ces deux dispositions se cumulent-elles ? En outre, l’amendement n o 741 inclut la radiologie et la biologie, pour lesquelles des baisses de tarif ont été décidées récemment – des objectifs d’économies pour ces deux secteurs ont en effet été votés en février 2025. Doit-on considérer que l’amendement vise à réaliser des économies supplémentaires ?”
“Votre amendement a été rejeté par la commission. J’y suis également défavorable à titre personnel.”
“Nous n’avons donc aucune inquiétude à nous faire sur le champ d’application de cette mesure. Cet amendement a été adopté en commission. Je m’en remets à la sagesse de notre assemblée.”
“Ne vous inquiétez pas, monsieur Lauzzana, je précise toujours le sort que la commission a réservé aux différents amendements. Vous proposez que les économies de 100 millions d’euros attendues dans le domaine de la radiothérapie soient réalisées en ville. Comme je l’ai dit en commission, il ressort de la lecture de l’alinéa 17 de l’article 24 qu’il ne pourra en être qu’ainsi. En effet, c’est l’assurance maladie qui procède aux baisses de tarifs en radiothérapie. Toutefois, sa compétence se limite exclusivement à la médecine de ville, dans le cadre conventionnel, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale. Par conséquent, elle n’a aucune compétence en matière de tarification hospitalière, celle-ci reposant sur les groupements homogènes de séjour, dont les tarifs sont fixés par arrêté de la ministre de la santé.”
“C’est pourquoi, même si celui-ci a été adopté en commission et que votre proposition me paraît intéressante, je m’en tiendrai à un avis de sagesse.”
“Il s’agit d’un sujet technique. Le coefficient territorial vise à apprécier le niveau de rentabilité des activités de soin en outre-mer, en tenant compte des spécificités qui caractérisent ces territoires. Un collègue du groupe de la Gauche démocrate et républicaine m’a également sensibilisé aux risques de financiarisation du secteur en outre-mer, s’agissant notamment de l’imagerie. J’espère que notre assemblée pourra inscrire à son ordre du jour un texte visant à lutter contre le phénomène. En raison des charges plus élevées en outre-mer, les tarifs des produits, des actes et des prestations font l’objet d’une majoration, selon un coefficient dont on peut se demander s’il est suffisant. Cependant, ce n’est pas l’objet de votre amendement.”
“Vous souhaitez que les évaluations de rentabilité soient rendues publiques. Comme votre mémoire est excellente, vous vous rappelez aussi mon avis favorable en commission. (M. Philippe Vigier applaudit.) En effet, à défaut d’une telle publicité, ces évaluations seraient immanquablement contestées par les acteurs du secteur. Je confirme : avis favorable.”
“Il vise à préciser que le décret d’application déterminera également la périodicité des analyses de rentabilité. Il importe en effet de fixer la périodicité adéquate, pour éviter la fâcheuse tendance qui consiste à dimensionner nos politiques publiques en fonction de données erronées ou obsolètes. Rien ne serait pire que de procéder à une régulation tarifaire qui se fonderait sur des analyses périmées. C’est le sens de mon amendement, que la commission a adopté.”
“Cet amendement n’a pas été examiné en commission. En cohérence avec mes propos relatifs à l’article 24, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.”
“Il vise à supprimer la possibilité pour l’Uncam de décider seule, unilatéralement, des baisses de tarifs. Nous avons pu constater l’année dernière dans le cas des transports sanitaires que la généralisation de cette possibilité conférée à l’Uncam porte atteinte au lien de confiance tissé avec les acteurs concernés. Oui à un dialogue exigeant, non à la technique du rabot systématique !”
“La commission a rejeté cet amendement. Je suis très attaché à la négociation conventionnelle. Avis défavorable à titre personnel.”
“La commission a adopté cet amendement. À titre personnel, je suis favorable au sous-amendement et favorable à l’amendement uniquement s’il est ainsi sous-amendé.”
“Il s’agit de préciser la façon d’apprécier la rentabilité entre différents secteurs, actes, prestations et produits en ajoutant la mention « comparables en termes d’activité et d’investissement ».”
“Ces amendements ont été rejetés par la commission. À titre personnel, sagesse.”
“Cependant, la responsabilité doit être partagée. Plutôt que de confier l’arme nucléaire à l’assurance maladie, invitons les représentants des différents secteurs à se montrer responsables et à faire des propositions pour corriger ce qui doit l’être. Il existe des actes redondants ou inutiles. Dans le cas d’un cancer du poumon, peut-on cesser de faire des radios pulmonaires qui ne dévoilent rien à un stade précoce de la maladie alors que les scanners… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)”
“Les négociations conventionnelles réunissent les acteurs de la ville ; or les forfaits techniques ne concernent pas ces seuls acteurs : ils concernent aussi des groupements de coopération sanitaire et des groupements d’intérêt économique au sein desquels les hôpitaux, qui ne participent pas aux négociations conventionnelles, sont majoritaires ! Finalement, un risque se présente. Madame la ministre, vous affirmez que le taux de rentabilité est de 15 % pour un GIE ou un GCS. J’ai sollicité les GIE et les GCS de Lorraine pilotés par les hôpitaux publics : effectivement, ils atteignent parfois le taux de rentabilité que vous évoquez, mais c’est ce qui leur permet de procéder à des investissements dans de nouveaux matériels ! Que des règles soient fixées pour éviter les abus que vous mentionnez, j’y souscris volontiers : modifions les règles !”
“Je vous ai bien écoutée, madame la ministre. Il y a parfois des abus, j’en conviens, et à cet égard, le taux de rentabilité opérationnelle peut constituer un critère pertinent si l’on prend en compte les moyennes. Seulement la rentabilité varie aussi selon les actes et les acteurs – le forfait technique comprend d’ailleurs une part de charges variables et une part de charges fixes. En outre, il faut aussi se préoccuper du volume, en particulier dans les territoires peu denses, où certains équipements, bien que précieux sur le plan de l’accès aux soins, ne sont pas utilisés tout le temps. Je plaide pour une méthode qui laisse plus de place à la concertation.”
“La situation est très différente, mais en donnant sans discernement tout pouvoir à l’assurance maladie sans tenir compte des différences entre les territoires, nous risquons d’aller contre l’intérêt des patients. Tâchons d’éviter de faire intervenir des baisses tarifaires partout de la même manière, sans distinctions. Pour résumer, le système actuel mérite évidemment d’être corrigé mais, pour que son application soit juste et efficiente, l’article 24 doit être structurellement amendé.”
“Ceux des acteurs qui jouent pleinement le jeu et développent des pratiques vertueuses méritent d’être écoutés et considérés plutôt que pénalisés. Bref, oui à la lutte contre les rentes abusives, oui à la lutte contre la financiarisation qui risque d’affecter ces secteurs, mais pas comme cela, d’autant que la rentabilité est très variable selon les secteurs, selon les actes et selon les territoires. Ce sujet me rappelle un peu le débat sur le secteur des taxis…”
“Je le constate en Lorraine : au sein de partenariats public privé gagnant-gagnant, des praticiens libéraux jouent le jeu de la permanence des soins en travaillant la nuit et le week-end à l’hôpital.”
“Il conviendrait par ailleurs, madame la ministre, de solliciter un avis renforcé de la commission des équipements matériels lourds d’imagerie médicale ; en cas d’avis négatif de cette dernière, une approbation ministérielle explicite de la décision de faire évoluer ces forfaits techniques serait bienvenue. Sinon, je crains fortement – et je rejoins en cela plusieurs collègues – que ne prévale une logique purement comptable – on dénonce assez régulièrement la logique du rabot appliqué sans discernement ! –, alors que ces forfaits revêtent un enjeu essentiel, celui de l’allocation des ressources tant en ville qu’à l’hôpital, et qu’ils induisent en outre de belles coopérations dans nos territoires.”
“En Lorraine, une large majorité des autorisations d’exploitation des équipements lourds sont en effet accordées à des établissements hospitaliers, lesquels sont intégrés au sein de GCS ou de GIE – puisque c’est la forme désormais privilégiée par les ARS. Modifier les forfaits techniques applicables à ces groupements n’affecterait donc pas uniquement les praticiens libéraux, mais aussi les hôpitaux qui y sont majoritairement inclus. En fait, il faudrait plutôt revoir la réforme des autorisations, car elle produit parfois une logique inflationniste. C’est pourquoi je regrette vivement que soient jugées irrecevables toutes les dispositions cherchant à mieux associer les représentants des professionnels de santé, ceux des établissements et ceux des groupements d’intérêt public ou privé, à l’élaboration des forfaits techniques.”
“Cependant, cette méthode du rabot sans concertation risque d’augmenter le reste à charge pour certains actes rares, voire de conduire à l’abandon d’actes essentiels. En effet, certains acteurs financiarisés seront peut-être tentés de privilégier les actes rentables ou très rentables, quand d’autres qui le sont moins – et qui ne seraient pas revalorisés entre-temps – pourraient être abandonnés. Concernant l’évolution des modalités de fixation des tarifs des forfaits techniques en imagerie médicale, là encore, tout dépend des actes concernés. Parce qu’un scanner n’est pas aussi rentable qu’une IRM, beaucoup de structures hospitalières intégrées à des GCS ou à des groupements d’intérêt économique (GIE) pourraient en pâtir.”
“Durant mes auditions préparatoires, plusieurs acteurs m’ont fait part de leur empressement : trop tarder reviendrait selon eux à s’exposer à la financiarisation du secteur ; je ne peux donc que déplorer la lenteur du processus. Cependant, j’ai aussi appris à cette occasion que la réforme n’était pas prête à être appliquée, et qu’elle pourrait même, d’après les tests effectués, pénaliser injustement ceux qui n’abusent pas. L’article 24 tend à habiliter le directeur général de l’Uncam à baisser arbitrairement les tarifs si aucun avenant conventionnel n’est signé. Cela pose un problème de méthode, du moins si l’on croit aux vertus du dialogue conventionnel, lequel implique, de part et d’autre, confiance et responsabilité. Si des baisses sont justifiées, elles peuvent être utiles ; elles sont même nécessaires.”
“Le titre de l’article 24 – « Lutter contre les rentes dans le système de santé » – est prometteur ; il pourrait paraître consensuel, puisqu’il vise à tirer les conséquences de divers rapports, en luttant contre les rentes abusives. J’ai lu à plusieurs reprises son exposé des motifs afin de comprendre les intentions exactes du gouvernement. Si l’objectif de rémunérer les actes au juste prix en luttant contre les abus est louable, il faut rester attentif aux disparités entre les secteurs et entre les actes, et surtout aux différences entre l’hôpital et la ville. Pour ce qui concerne la radiothérapie, nous avions adopté une réforme du financement du secteur. Elle devait entrer en vigueur au 1 er octobre 2025, mais elle n’est toujours pas appliquée.”
“Une entrée en vigueur en 2026 n’est donc simplement plus possible. Et sachant que la mise en place d’une protection complémentaire a déjà pris un certain temps dans les autres fonctions publiques, alors même que la négociation ne se heurtait pas aux mêmes difficultés, l’échéance de 2027 ne me semble pas plus réaliste. Selon moi, nous n’avons donc pas d’autre choix – et personnellement, je le regrette – que d’entériner le report de la réforme à 2028. Si nous voulons y arriver, il faudra cependant veiller à ce que le chantier soit ouvert sans délai. J’attends, madame la ministre, que vous preniez des engagements en ce sens. Ces amendements ont été adoptés en commission. À titre personnel, j’émets un avis défavorable.”
“Or la réforme n’a pas été bien préparée, madame la ministre, et elle n’est toujours pas prête. Le contenu de la protection sociale complémentaire n’a pas été déterminé, l’appel d’offres destiné à choisir les prestataires n’a pas été lancé et les contrats n’ont pas été signés.”
“Sur le fond, je ne peux que partager votre indignation. Ce report est une mauvaise nouvelle pour les agents de la fonction publique hospitalière, qui ne bénéficient toujours pas de la participation de l’employeur au financement de leur complémentaire santé. Il est légitime que toutes les fonctions publiques soient traitées de la même manière. C’est une question de justice. Mais ne nous voilons pas la face : le véritable enjeu de l’application de cette mesure, c’est la compensation pour les établissements du coût de la participation de l’employeur. Elle n’a pas été chiffrée par l’étude d’impact, mais on l’estime à quelques centaines de millions d’euros. Je ne veux pas faire de démagogie : mon rôle est d’envisager la manière dont s’appliquent les mesures votées par le Parlement.”
“Demande de retrait, comme pour toute demande de rapport.”
“J’ai même entendu dire que la phase de transition serait prolongée jusqu’en 2028. Vous l’avez dit, madame Leboucher, des enjeux de rattrapage assez importants existent entre les régions, ainsi qu’en faveur de la psychiatrie publique. Finalement, si Mme la ministre nous explique où en est la réforme et quelles sont les prochaines étapes de son application, nous pourrons, si vous en êtes d’accord, madame Leboucher, nous passer du rapport que vous réclamez. Votre demande est de toute façon prématurée puisque la réforme n’est pas entièrement entrée en application. Comme en commission, je vous demande de retirer l’amendement.”
“Je suis absolument favorable à l’équité, dans tous les domaines. Il ne serait pas inutile de faire le point sur la réforme du financement de la psychiatrie engagée en 2023. Cependant, sachant qu’elle devait induire des effets redistributifs importants entre établissements publics et privés, et entre régions, une phase de transition avait été prévue jusqu’à la fin de l’année 2025, avant l’application pleine et entière du nouveau modèle. Or, d’après mes informations – que Mme la ministre pourra infirmer ou confirmer –, la transition est balbutiante car on a surtout cherché à sécuriser les dotations historiques des établissements – et pas seulement ceux du secteur privé. La marche à gravir en 2026 serait donc trop haute pour certains hôpitaux ou certains territoires.”
“Les amendements n’ont pas été examinés en commission. Comme pour le précédent amendement, à titre personnel, j’émets un avis défavorable.”
“Par ailleurs, lorsqu’on voit les difficultés de recrutement dont souffrent les établissements, il n’est pas non plus judicieux de trop verrouiller l’activité libérale à l’hôpital. Si nous allons dans ce sens, les hôpitaux auront encore plus de mal à attirer les professionnels. Sans vouloir vous manquer de respect, il me semble que vous vous trompez de cible dans la mesure où votre amendement conduit à enlever aux hôpitaux à la fois des moyens et des leviers d’attractivité. La vraie bonne idée serait de renforcer le contrôle de l’application des règles. La commission n’a pas examiné l’amendement ; à titre personnel, j’y suis défavorable.”
“Votre amendement est le premier d’une série qui soulève le sujet de l’activité libérale des praticiens hospitaliers. Celle-ci est limitée à 20 % de leur temps de travail. Les praticiens facturent les honoraires directement au patient et perçoivent cette rémunération en plus de leur salaire au sein de l’hôpital. En contrepartie, ils versent une redevance à l’hôpital. Vous appelez à ne plus rembourser aux hôpitaux les séjours de radiothérapie qui correspondent à l’activité libérale d’un praticien hospitalier. Cela signifie concrètement qu’on va enlever de l’argent aux hôpitaux. Vu les déficits auxquels ils sont confrontés, je ne pense pas que ce soit une bonne idée.”
“L’amendement n’a pas été examiné en commission. À titre personnel, avis défavorable.”
“J’ai interrogé ces organisations : si la Fédération de l’hospitalisation privée est plutôt opposée à cette mesure de simplification, la Fédération hospitalière de France – que le président de la commission connaît bien –, elle, n’y voit pas réellement de problème, dans la mesure où les fédérations sont régulièrement informées. La simplification est un enjeu important pour les hôpitaux. Il faut parfois accepter un peu moins de procédure pour obtenir un peu plus d’efficacité. Ce qui intéresse les établissements, c’est avant tout de connaître leur dotation le plus tôt possible, et ce mécanisme de consultation ne doit pas les en empêcher. Je m’en tiendrai donc à l’avis de la commission, qui a rejeté ces amendements.”
“En l’état du droit, la consultation des fédérations doit être systématique. Mais, en réalité, cela alourdit la procédure : on ne parvient pas toujours à obtenir leur avis à temps, ce qui conduit à notifier plus tardivement les dotations aux établissements, alors qu’ils ont besoin de les connaître le plus tôt possible pour s’organiser. C’est un argument auquel je suis plutôt sensible, d’autant que les fédérations ont été étroitement associées à la mise en œuvre des réformes de financement et qu’elles sont régulièrement en lien avec les pouvoirs publics.”
“Soit un patient est éligible à la prise en charge du transport, soit il ne l’est pas. Nous avions évoqué en commission une piste plus opérationnelle, consistant à permettre le versement d’une indemnité kilométrique en cas d’utilisation du véhicule personnel en deçà de la limite actuelle de 150 kilomètres. Il y aurait peut-être là une piste permettant de développer un transport sanitaire moins coûteux. Avis défavorable.”
“Vous nous aviez déjà proposé en commission ce dispositif expérimental de prise en charge a posteriori des frais de transport sanitaire pour les patients dont l’état ne justifie pas nécessairement ce transport. Je vous avais dit en commission, avant que cette dernière ne rejette votre amendement, que je ne comprenais pas comment une telle expérimentation pouvait fonctionner. J’ai beau avoir lu et relu votre amendement – cette nuit ! – mon incompréhension demeure. Quel médecin cochera la case « éventuellement éligible à un remboursement de transport a posteriori » ? Quel patient engagera des frais de transport sanitaire sans savoir s’il pourra être remboursé ? Si je comprends votre intention, je ne vois pas, en revanche, comment votre dispositif pourrait fonctionner.”
“Amélie de Montchalin a été très claire : tous les amendements votés iront au Sénat. Continuons donc à voter !”
“En conséquence, j’émets, à titre personnel, un avis défavorable – sachant que l’amendement avait été rejeté par la commission.”
“Ces amendements, qui reprennent l’une des propositions de la Mutualité française, ont été rejetés en commission. L’article 51 de la LFSS pour l’année 2018 fournit déjà un cadre tout à fait adapté à ce type d’expérimentation. Il permet en effet des délégations de tâches entre professionnels et des modalités de financement dérogatoires. J’ai déjà cité l’expérimentation Peps – paiement en équipe de professionnels de santé –, qui permet de rémunérer une équipe de professionnels de santé par un forfait annuel versé pour la prise en charge d’un patient. Ce forfait est ajusté selon la typologie des patients et incite à la coordination et à la délégation de tâches au sein de l’équipe. Je ne suis pas pleinement convaincu de la plus-value de l’expérimentation que vous proposez.”
“Exactement, vous pourriez prendre ma place ! (Sourires.) Il faut maintenant que la loi entre en application. Ensuite, il faudra que nous l’évaluions, pour nous assurer que la volonté du législateur a été respectée. Cet amendement avait été rejeté en commission. À titre personnel, je vous demande de le retirer ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.”
“Monsieur Maudet, ce qu’il faut faire aujourd’hui, ce n’est pas voter une énième demande de rapport qui, par définition, irait moins loin que ce que nous avons voté…”
“Madame Vidal, selon vous, il s’agit d’un oubli ; c’est aussi mon impression. Je ne vois pas pourquoi cette délégation ne serait pas autorisée, selon les mêmes termes, dans le régime agricole. À titre personnel, je donnerai donc un avis favorable à votre amendement, qui avait été adopté par la commission.”
“Notre collègue Yannick Neuder avait déposé une proposition de loi sur le sujet il y a dix-huit mois ; il pourrait être opportun de l’inscrire à l’ordre du jour de notre assemblée. La commission n’a pas examiné cet amendement. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.”
“Si la régulation de la médecine esthétique est un véritable enjeu, il convient toutefois de bien distinguer la chirurgie réparatrice ou plastique – qui est prise en charge et vise à corriger les effets d’un accident, d’une malformation ou d’une maladie telle que le cancer du sein – de la chirurgie esthétique et des autres interventions à visée esthétique – injections, laser, etc… – qui ne sont pas prises en charge. Même si je partage votre intention, je me dois de vous dire que votre amendement pourrait être considéré comme un cavalier social par le Conseil constitutionnel et censuré à ce titre. La croissance du nombre de médecins qui se tournent vers les pratiques esthétiques non conventionnées alors que nous devrions avoir d’autres priorités est problématique. Toutefois, le PLFSS n’est pas le véhicule adapté pour répondre à ce problème.”
“Je suis favorable, à titre personnel, à cet amendement qui n’a pas été examiné en commission. Les associations de patients qui nous ont contactés estiment qu’il marquerait une avancée pour les personnes concernées par ces appareillages.”
“L’amendement n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, je donne un avis favorable.”