Thibault Bazin
DR · France
“Détecter une maladie à 6 ans évite de la découvrir après un infarctus à 40 ans. Le texte améliore également la prise en compte du risque cardio-neuro-vasculaire propre aux femmes. L’infarctus chez la femme est encore trop souvent diagnostiqué tardivement. Les symptômes peuvent être différents et sous-estimés.”
“La commission mixte paritaire a confirmé ce principe et écarté la condition qui aurait subordonné ces dépistages à une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Sans contester le rôle de la HAS, nous ne pouvons pas attendre, pour mener une politique de prévention, de lever un verrou procédural avant d’adopter chaque mesure.”
“Nous arrivons au vote final sur la proposition de loi sur la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires défendue par notre collègue Yannick Neuder. Je veux d’abord saluer son action, inspirée par sa connaissance de notre système de santé, et lui rendre hommage pour l’ensemble de son travail.”
“Les organismes de recherche seront associés à cette stratégie, qui devra prendre en considération la réduction des inégalités sociales et territoriales. La commission mixte paritaire a donc permis de préserver l’essentiel et de trouver un équilibre. Les rendez-vous de dépistage sont maintenus.”
“La proposition de loi s’appuie également davantage sur les professionnels qui sont déjà au contact des Français. Les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes pourront mesurer la pression artérielle, dans une démarche de prévention. Cette disposition relève du bon sens.”
“Il faudra évidemment poursuivre nos efforts dans quelques mois, au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’y serai bien entendu attentif comme rapporteur général de la commission des affaires sociales.”
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“On va refaire la sécurité sociale avec les communistes !”
“Pourrions-nous avancer ? Si vous faites beaucoup de rappels au règlement, on va avoir un référendum ! (Sourires.)”
“Seulement si les débats s’enlisent ! À quoi est-ce qu’on sert, ici ?”
“Nous souhaitons l’adoption de la proposition de loi, mais ce n’est pas pour demain, car nous n’en sommes qu’au début de la navette parlementaire. L’article 4 a pour but d’inciter le système de santé, notamment les ARS, à arbitrer en faveur des soins palliatifs. Il vise à créer une obligation, sans pour autant judiciariser. Quant à l’amendement de Mme Erodi, je n’y suis pas favorable, parce qu’il supprime le recours amiable devant l’ARS, pourtant chargée de cet arbitrage. Il vaut mieux conserver la rédaction actuelle.”
“La mission d’évaluation de la loi Claeys-Leonetti et le rapport de la Cour des comptes sur le sujet ont souligné que certains budgets dédiés aux soins palliatifs n’étaient pas consommés et étaient dès lors réaffectés en cours d’année pour financer d’autres besoins. Quand quelqu’un se fait renverser dans la rue, on ne se pose pas la question : le système de santé s’oblige à lui porter secours. De la même manière, lorsque l’état de santé d’un patient le requiert – et qu’il en fait la demande –, il faut que nous puissions lui assurer un accès aux soins palliatifs. Faisons en sorte que les lits identifiés en soins palliatifs ne soient plus considérés comme une variable d’ajustement par les responsables des établissements de santé. Évidemment, il faudra des moyens et, j’en conviens, madame la ministre, cela prendra du temps.”
“En effet, je suis l’auteur de l’amendement qui, l’année dernière, a introduit ce droit opposable dans le projet de loi relatif à l’accompagnement des malades et à la fin de vie. Je tiens à rassurer M. Vigier : mon objectif était non de favoriser une judiciarisation, d’autant moins souhaitable que les personnes concernées sont proches de la fin de leur vie, mais d’obliger notre système de santé à ne plus considérer les soins palliatifs comme une option. Les ARS, en particulier, ne doivent pas les considérer comme une option lorsqu’elles sont appelées à arbitrer et à allouer les moyens.”
“Je dois plaider coupable pour le contenu de l’article 4.”
“Avec cet amendement, il s’agit donc de préciser que les professionnels de santé de proximité sont mobilisés lorsque les soins palliatifs sont assurés à domicile. Cela permet d’introduire deux notions, celle de professionnels de santé de proximité et celle de domicile. Si nous voulons déployer les soins palliatifs et garantir leur accès sur l’ensemble du territoire, on ne peut se limiter aux institutions. Il faut mobiliser l’ensemble des professionnels de santé de proximité. Je pense aux services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), d’hospitalisation à domicile (HAD), aux infirmiers diplômés d’État (IDE) ou aux prestataires de santé à domicile (PSAD). C’est ainsi que nous assurerons un véritable déploiement de la culture palliative.”
“L’article 1 er vise à proposer une nouvelle rédaction de l’article 1110-10 du code de la santé publique qui, en l’état du droit, définit les soins palliatifs comme des soins actifs et continus assurés par une équipe interdisciplinaire, en institution ou à domicile. C’est cette rédaction que nous modifions, en faisant notamment disparaître le mot « domicile ». La rapporteure a précisé hier que, dans la rédaction qu’elle propose, les soins sont garantis quel que soit le lieu de résidence. Mais le déploiement des soins palliatifs à domicile est crucial – et il est beaucoup plus difficile. Dans la stratégie décennale, un volet entier est d’ailleurs consacré aux équipes mobiles, notamment lorsque le médecin traitant est absent – ce qui peut arriver – et qu’il faut organiser une prise en charge palliative en urgence.”
“Je vais faire attention à ce que je dis car en écoutant Mme Simonnet, j’ai parfois l’impression qu’elle me fait dire ce que je n’ai pas dit. (Sourires.)”
“Yannick Monnet l’a très bien expliqué : il faut laisser la possibilité d’être accompagné à la libre appréciation et à la décision du malade afin d’éviter tout risque de pression extérieure. J’en profite pour souligner, madame la ministre, qu’une personne peut donner des directives anticipées différentes au cours de sa vie, pas seulement à la fin de celle-ci. Celles-ci peuvent être formulées auprès de professionnels différents ; certaines sont enregistrées dans le dossier médical partagé, mais pas toutes ; certaines sont connues des proches, d’autres non. Il faut s’assurer de connaître les dernières directives anticipées, même si ce ne sont pas celles qui ont été enregistrées ou connues des proches. Le code de la santé publique ne traite pas ce problème ; nous devrons donc nous y atteler.”
“Nous devons faire attention car les soins palliatifs, que nous définissons par la nouvelle rédaction, assez longue, de l’article 1 er , ne sont pas nécessairement administrés à la fin de la vie. En effet, 60 % des patients qui ont été accueillis dans une unité de soins palliatifs – où la moyenne d’âge est de soixante ans et la durée moyenne de séjour de onze jours – en sortent et parfois retournent à domicile ou rejoignent un service de rééducation. Tous ne sont donc pas du tout en fin de vie et tant mieux. Puisque vous mentionnez les directives anticipées dans cet article, il faut pouvoir préciser que l’information et l’accompagnement pour la rédaction de celles-ci ne sont dispensés que « si la personne malade le souhaite ». M.”
“Il faudrait surtout que nous reprenions notre rythme de vingt-cinq amendements examinés par heure…”
“Il est en train de nous empêcher de poursuivre !”
“Il s’agit, par cet amendement d’insister sur l’importance accordée au souhait du malade, en l’occurrence s’il fait le choix d’une prise en charge palliative à domicile. Je note que l’article L. 1110-10 du code de la santé publique, que nous sommes en train de modifier, mentionne « une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile ». Or le mot même de « domicile » a totalement disparu de la rédaction de notre article 1 er , l’alinéa 11 indiquant seulement : « quel que soit le lieu de résidence ». La notion de domicile, surtout dans le cadre de l’hospitalisation à domicile ou de la prise en charge palliative, est importante et il faut l’inscrire dans le texte.”
“Dommage que vous n’ayez pas travaillé votre amendement avec M. Hetzel !”
“Il ne faut pas donner l’option d’un tel continuum à une personne qui, bien que souffrant d’une affection grave, d’une maladie en phase avancée, n’est pas en fin de vie.”
“On voit bien que, dans un tel cas, en fonction des fluctuations de la volonté, les souffrances psychiques peuvent parfois conduire à se poser la question du suicide assisté. Poser le continuum dont nous débattons suscite alors l’inquiétude, parce qu’on voit bien que cela biaise l’approche que l’on adopte des soins palliatifs. Il faut s’obliger à ces derniers quand l’état de santé le requiert mais si, soudain, l’abandon devient une option, cela modifiera totalement la manière dont se pose la question des soins palliatifs. C’est cette question que dissimule l’enjeu du continuum ou de l’absence de continuum. Nous devons faire en sorte qu’aucun continuum ne soit possible afin que, lorsque la personne concernée le souhaite et que son état de santé le requiert, elle puisse accéder aux soins palliatifs.”
“Cette question du continuum inquiète. On peut bénéficier de soins palliatifs sans être en fin de vie. On peut être en fin de vie sans que son état de santé requière des soins palliatifs. Madame la ministre, vous avez évoqué les notions de douleur et de souffrance, qui sont distinctes. Il est vrai que, dans quelques cas, les souffrances peuvent être réfractaires. Vous parlez d’une première solution, la sédation profonde et continue jusqu’au décès, mais il ne s’agit pas exactement de la même situation : une telle sédation est pratiquée lorsque le pronostic vital est engagé à court terme. Or ce n’est pas forcément le cas qui nous intéresse ici. Plus inquiétant : il est possible que des souffrances physiques soulagées soient concomitantes de souffrances psychiques réfractaires.”
“Il importe que ceux qui sont chargés d’une telle mesure disposent du même niveau d’information que les patients qu’ils sont censés protéger. Or l’alinéa 15 mentionne les personnes en situation de handicap, mais pas celles qui les accompagnent ! Madame la rapporteure, il est peut-être de votre ressort de compléter l’alinéa 15, à défaut de le faire ici, car je pense que l’information doit aussi concerner les personnes chargées d’une mesure de protection.”
“En adoptant un peu plus tôt l’amendement n o 604 de Mme Firmin Le Bodo, nous avons supprimé l’alinéa 6 du présent article. Or cet alinéa mentionnait la prise en compte particulière des personnes en situation de handicap : cette mention du handicap a donc disparu aux alinéas 5 et 6. Ce qui est intéressant dans l’amendement de notre collègue Mélin, qui aurait peut-être davantage sa place à un autre endroit du texte, c’est qu’il s’adresse aux personnes chargées d’une mesure de protection, qu’il s’agisse d’associations ou de personnes physiques. Nous en connaissons tous dans nos circonscriptions et elles jouent un rôle fondamental d’accompagnement des malades, dont certains font l’objet d’une mesure de protection, ou de toute personne, d’ailleurs, qui connaît une situation compliquée de vulnérabilité.”
“Il est déjà difficile d’armer ces unités ou ces équipes de soins mobiles pour une prise en charge palliative. Ne provoquons pas une aggravation de la crise des vocations en mélangeant deux cultures, deux approches, très différentes. Au contraire, confortons la médecine palliative. Si les deux approches devaient être mélangées, le succès de la stratégie décennale que vous défendez, madame la ministre, risquerait d’être compromis.”
“La question sous-jacente est celle de l’intention : on peut accompagner, en administrant une substance, sans vouloir provoquer la mort – même si elle peut survenir. Accompagner jusqu’au bout sans chercher à provoquer la mort, c’est la spécificité de certaines unités de soins palliatifs. S’il devenait possible que, dans ces unités, la mort soit donnée – même par des personnels extérieurs qui n’auraient pas exercé leur clause de conscience –, on risquerait d’y perdre des ressources humaines.”
“La faute à une trahison au sein du RN ! L’un de leurs membres a voté contre !”
“Quoique rédigé de manière légèrement différente, il va dans le même sens que celui défendu par Mme Corneloup. C’est aussi une question de cohérence. L’article L. 1110-9 du code la santé publique – soit l’article qui précède celui que nous sommes en train de modifier – ne précise pas que le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement peut procéder d’une initiative conjointe du soignant et du patient. Pourtant, si l’état de santé de ce dernier les requiert, il doit pouvoir les demander.”
“L’amendement présente un intérêt parce qu’il aborde les problèmes psychiques. Or l’article L. 1110-10 du code de la santé publique, que nous sommes en train de modifier et qui définit déjà – nous n’inventons rien – les soins palliatifs, prévoit que ceux-ci « visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique ». Cette dernière notion est donc importante et il faut en tenir compte en complétant le présent texte, soit à l’alinéa 5 soit à l’alinéa 7, sans quoi nous aurions un problème. En effet, l’alinéa 7, tel qu’il est issu de l’examen en commission, intègre « la douleur et des autres symptômes pénibles » dans la définition de l’accompagnement et des soins palliatifs, ce qui n’est pas aussi clair qu’auparavant. Veillons à ne pas évacuer la dimension psychique, qui est fondamentale.”
“Le juriste dont Jérôme Guedj a été l’élève lui disait qu’il fallait éviter les locutions adverbiales « et en particulier » et « notamment », et si les soins palliatifs font l’objet d’une conviction profonde, c’est qu’ils ne concernent pas seulement les personnes en fin de vie. D’ailleurs, 60 % des personnes admises en unité de soins palliatifs n’y décèdent pas : elles peuvent revenir à leur domicile ou être transférées vers d’autres établissements. Il est important de ne faire aucune confusion entre fin de vie et soins palliatifs à l’alinéa 5, car les soins palliatifs peuvent être prodigués au stade précoce ou à tout autre stade d’une maladie et les patients peuvent en avoir besoin à un moment et pas à un autre : ces soins ne sont pas synonymes de fin de vie.”
“Vous offrez une transition à mon intervention, qui portait sur l’alinéa 6, relatif au handicap. Le développement des soins palliatifs pédiatriques est un enjeu, mais il faut aussi – c’est peut-être encore un impensé de la stratégie décennale des soins d’accompagnement – travailler sur la prise en charge de la douleur des personnes en situation de handicap. Chez elles, l’expression de la douleur peut être plus compliquée et nous devons nous saisir de ce constat : il est donc dommage de faire disparaître la mention de ces patients. L’alinéa 5 comporte encore un écueil, car on y trouve les mots suivants : « et en particulier aux personnes en fin de vie ».”
“Ce serait bien la première fois que les Insoumis obéissent au gouvernement !”
“Vous ne les avez pas écoutés, mercredi dernier !”
“Elle ne veut pas le réduire, mais l’encadrer !”
“Nous la soutenons, enfin, parce qu’elle répond à une attente forte des Français : ce texte ne divise pas, il rassemble ; il ne flatte pas l’émotion, il transforme la colère en réforme. Nous devons cela aux familles, à la justice, à la société tout entière. C’est pourquoi, sans réserve et sans ambiguïté, nous voterons pour cette proposition de loi. (Applaudissements sur les bancs des groupes DR, EPR, Dem et HOR.)”
“Elle refuse l’angélisme et l’excuse permanente pour rétablir le principe de responsabilité. Nous la soutenons parce qu’elle s’inscrit dans l’histoire d’une droite républicaine qui, depuis Pierre Messmer en 1972 jusqu’à Jacques Chirac en 2003, a toujours été à l’initiative des grandes réformes de sécurité routière – parce qu’elle s’inscrit dans l’histoire d’une République qui refuse de banaliser la violence routière. Nous la soutenons parce qu’elle offre à la justice de nouveaux moyens d’action, des sanctions renforcées et une meilleure reconnaissance des victimes. Nous la soutenons parce qu’elle prévoit des dispositifs de prévention efficaces, concrets, réellement applicables.”
“Le groupe Droite républicaine la soutient pleinement, avec conviction et détermination, parce qu’elle incarne une exigence de justice, parce qu’elle traduit une volonté de fermeté et parce qu’elle remet les victimes au cœur de notre droit. Il est temps de cesser de parler d’homicide involontaire lorsque quelqu’un prend le volant ivre, drogué, sans permis – et tue. Ce n’est pas un accident, ce n’est pas une fatalité mais c’est une faute grave, une transgression majeure et un choix criminel. Il est temps que notre droit le dise et le sanctionne. Créer une infraction spécifique d’homicide routier, c’est reconnaître la gravité du geste et offrir aux familles une réponse pénale à la hauteur de leur drame. Nous soutenons cette proposition de loi, parce qu’elle ne généralise pas la suspicion mais cible les comportements les plus dangereux.”
“Alors que nous débattons d’une évolution essentielle de notre droit pénal, je voudrais commencer par adresser une pensée sincère et émue à toutes les familles frappées par les drames de la route. Nous pensons à Yannick Alléno et à son association, engagés pour la mémoire de son fils. Nous pensons à M. Auger, dont le petit-fils a perdu la vie dans des conditions insupportables. Nous pensons à toutes les victimes et à toutes les familles endeuillées dont le quotidien a été brisé par des comportements irresponsables au volant. Leur douleur est immense, leur combat est digne et notre responsabilité politique est de leur répondre. C’est ce que fait la proposition de loi défendue par notre collègue Éric Pauget, dont je salue l’engagement et la persévérance.”
“Vous aviez vous-même déposé une proposition de loi sur le sujet !”
“Certaines régions bénéficient déjà d’un maillage territorial de proximité, du fait d’une nouvelle modalité d’organisation. La création d’un statut propre conférerait un cadre légal au modèle, réduirait les délais et garantirait un accès de proximité à l’imagerie. C’est un enjeu de prévention. On sait bien que lorsqu’on a un maillage de proximité efficace, on a une prévention efficace. Je prendrai l’exemple du dépistage du cancer du sein. À ce jour, seules 50 % des femmes invitées au dépistage entre 50 et 75 ans s’y rendent effectivement. Ce taux de participation est notamment lié à l’accessibilité des cabinets de proximité. Ce n’est pas satisfaisant ; nous devons progresser.”
“J’anticipe votre réponse. Je pense aussi que l’abus de rapports nuit à la santé démocratique. L’important, c’est de leur donner suite. Ces amendements sont donc plutôt des amendements d’appel – d’appel au gouvernement. Certes, la proposition de loi contient plusieurs mesures – dont certaines peinent d’ailleurs à me convaincre – mais d’autres sont nécessaires si l’on veut vraiment lutter contre les déserts médicaux et ne pas risquer d’aggraver encore la situation. La question de l’accès aux soins excède celle de l’accès aux médecins généralistes. L’accès à certaines spécialités est tout aussi nécessaire : je pense par exemple à l’imagerie et à la biologie. Monsieur le ministre, pourrait-on réfléchir à l’opportunité d’instituer un statut spécifique pour le plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité ?”
“D’autre part, l’expérimentation d’un statut d’assistant territorial pour les médecins, quelle que soit leur spécialité, ayant achevé leur formation à l’issue de leur internat et qui se porteraient volontaires pour exercer, un ou deux ans durant, dans une zone sous-dotée.”
“Je ne pense pas que ce texte règle le problème de la pénurie de médecins, donc de l’accès aux soins. Il faudrait adopter un ensemble de mesures puissantes : former davantage, libérer du temps à nos soignants, permettre à ceux qui ont été formés de faire le choix d’une installation en médecine libérale. Cet amendement d’appel vise à ce que soit évaluée, sous forme de rapport, l’opportunité de deux mesures. D’une part, l’introduction de modules préparatoires au concours de première année de médecine au sein des classes de première et de terminale des départements en grande difficulté d’accès aux soins ; la crise des vocations étant d’autant plus forte dans les déserts médicaux, il serait intéressant d’y créer plus particulièrement les conditions de la réussite.”
“Je propose de modifier cet article en ne rétablissant l’obligation de permanence des soins ambulatoires que dans les départements où c’est nécessaire. Tel est le sens de l’amendement. Cela ne devrait pas poser de difficulté à ceux qui soutiennent la proposition de loi puisqu’en votant cet amendement ils obtiendront le résultat recherché par l’article 4 dans les départements où se pose le problème de la permanence des soins.”
“Non, puisque 96 % des territoires sont couverts. Il demeure que 4 % ne le sont pas. Cet amendement propose d’y remédier. Philippe Vigier nous dit que qu’on ne peut pas se reposer sur le volontariat car la situation va être de plus en plus compliquée. Avec mon amendement, s’il s’avère que ce ne sont plus 4 %, mais 8 % des territoires qui posent un problème, nous pourrons le gérer. Le taux de participation des professionnels de santé n’est pas un critère suffisant pour évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA. Dans certains départements, le taux de participation est faible – par exemple, il est de 9 % à Paris – sans qu’il y ait de difficulté à remplir les gardes. Il faut donc prendre en compte la diversité des territoires et je sais, monsieur le ministre, que vous y êtes très attentif.”
“Avons-nous un souci majeur de permanence des soins ?”
“…qu’elles désincitent à l’installation, voire qu’elles fassent perdre du temps médical. Or si on veut lutter contre les déserts médicaux, il faut libérer du temps médical.”
“La question importante n’est pas celle du taux de participation à la PDSA ; c’est de savoir si celle-ci est assurée sur l’ensemble du territoire. Or 96 % ou 97 % du territoire est couvert : cela ne rend-il pas cet article inutile, voire contre-productif ? Ne faisons pas fausse route en prenant de telles mesures. J’ai peur…”
“L’article 4 est, avec l’article 1 er , celui qui suscite le plus d’inquiétudes. Deux questions subsistent : n’allons-nous pas désinciter à l’installation ? Autre effet pernicieux et contre-productif, ceux qui travaillent beaucoup, jusqu’à 70 heures par semaine, ne finiront-ils pas par réduire leur temps médical si on les oblige à assurer la PDSA ? Le cas a été évoqué des femmes médecins enceintes, qui ont parfois besoin d’en être exemptées.”
“Je me réjouis que le ministre soit ouvert à la diversification des lieux de stage. L’appel ayant été entendu, je retire l’amendement. J’ajoute que se pose la question du lieu d’installation des docteurs juniors. Je sais que des décrets sont attendus en ce sens ; il importe de réussir cette étape, en prévoyant de véritables compensations.”
“Cet amendement vise à inciter les étudiants en médecine à découvrir l’exercice libéral, afin de favoriser les installations. Il est nécessaire de produire un choc d’attractivité en faveur de la médecine libérale, sans quoi de moins en moins de médecins feront ce choix, préférant l’exercice salarié, le remplacement exclusif ou la télémédecine. Par ailleurs, il faut trouver les voies pour inciter les futurs ou jeunes médecins à s’installer partout sur le territoire. C’est le sens de cet amendement d’appel. Cependant, monsieur le ministre, je crois comprendre qu’un autre véhicule législatif – la proposition de loi du sénateur Philippe Mouiller – pourrait accueillir ces mesures.”
“L’idée de permettre aux étudiants de réaliser la première année de formation en médecine, en pharmacie, en odontologie ou en maïeutique au sein des déserts médicaux est intéressante. Elle soulève cependant plusieurs questions. Des expérimentations sont en cours ; ont-elles déjà été évaluées ? J’ai auditionné plusieurs étudiants : ils adhèrent à l’idée, mais veulent s’assurer qu’ils auront les mêmes chances que les autres de réussir les concours à la fin de cette première année. Pouvez-vous garantir que les conditions d’une égalité des chances seront réunies ? Les universités ont l’air sceptiques. Lors de l’introduction du numerus apertus, elles n’ont pas forcément ouvert autant de places qu’elles auraient pu avec la suppression du numerus clausus. Peut-on s’assurer qu’elles contribueront aussi à cet aménagement du territoire ?”
“Monsieur le rapporteur, je suis favorable à votre sous-amendement et je remercie le ministre de s’en remettre à nous. Si l’amendement sous-amendé est adopté, les députés du groupe Droite républicaine voteront l’article 2.”